Пропедевтика внутренних болезней (стр. 2 из 6)

Есть:

- непосредственная (ухо к телу больного)

- посредственная (стетоскоп, фонендоскоп)

Правила

- тёплое помещение

- больной раздет по пояс

- выслушивают стоя, сидя, лёжа в положении, когда удобно больному и врачу

- в помещении тишина

- выслушивают вдох, выдох

- прикладывают фонендоскоп к телу плотно.

Дополнительныеметоды:

Лабораторные

- клинические (кал, моча, кровь, мокрота, желудочный сок, желчь)

- биохимические (кровь, моча)

- бактериологические (кровь, моча)

- иммунологическая (определяют антитела, маркеров гепатита, СПИДА)

- гистологические (ткани)

- цитологические (клетки)

Инструментальные

- эндоскопические

- радиоизотопные (сканирование, сцинтиграфия, УЗИ всех плотных органов)

- функциональные (ЭКГ, ВЭМ, ХМТ)

3. Рентгенологические (графия, скопия)

4. Биопсия.

Диагноз ставится на основании:

1. Субъективных методов обследования (жалоба, история болезни и жизни).
2. Объективных методов (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация)
3. Дополнительных методов (указать всё, что сделано)

Нозологии:

Бронхит – воспаление слизистых бронхов.

Пневмония – воспаление в лёгких.

Абсцесс – гнойник в лёгких.

Бронхоэктатическая болезнь – гнойное заболевание в лёгких.

Бронхиальная астма – заболевание, протекающее с приступами удушья.

Плеврит – воспаление листков плевры (м.б. сухой и экссудативный).

Рак лёгкого – злокачественная опухоль лёгкого.

Туберкулёз лёгких – инфекционное специфическое заболевание.

Пневмокониоз – проффесиональное пылевое заболевание.

Эмфизема лёгких – вздутие лёгких из-за разрушения альвеолярных перегородок.

Пневмоторакс – попадание воздуха в плевральную полость.

Жалобы.

Кашель – одна из основных жалоб. Рефлекторный акт, возникающий при раздражении дыхательных путей слизью, инородными телами.

Он м.б.

1. Сухой (не продуктивный)
2. Влажный (продуктивный)

Мокрота м.б.

1. Серозная (жидкая, прозрачная).
2. Слизисто-гнойная (бронхит, пневмония).
3. «Ржавая» (крупозная пневмония).
4. «Стекловидная» (Б.А.)
5. Алая, пенистая (лёгочное кровотечение)
6. «Малиновое желе» (рак лёгких)
7. Желто-зелённая (гнойное заболевание лёгких)

Количество м.б.

1. «Полный рот с утра»
2. Однократное в количестве 200-500 мл. (абсцесс лёгкого)
3. В течении дня (пневмония, бронхит)

Причина кашля – стекание слизи из носа по задней стенке глотки.

Кашель м.б.

1. Приступообразный
2. Постоянный
3. Периодический

Боли в грудной клетке (синдром боли в грудной клетке) – боль связана с вовлечением в процесс плевры. Легкие не болят (паренхима лёгких болевых рецепторов не имеет).

Боль при кашле, при глубоком вдохе.

1. Плеврит Длится
2. Пневмония часы,
3. Бронхит сутки.

Боль по ходу межреберий – боль усиливается при дрожании туловища, при пальпации мышц грудной клетки – межрёберная невралгия, миозит, остеохондроз (длится часы, сутки).

Боль за грудиной, не связанная с дыханием, снимающаяся нитроглицерином – стенокардия (длится минуты)

Одышка (синдром ДН)

Затруднение дыхания, чувство нехватки воздуха, изменение глубины, частоты и ритма дыхания. ЧДД в норме 16-20.

Одышка м.б. –

1. Инспираторная (затрудненный вдох) – невроз, отёк лёгких.
2. Экспираторная (затрудненный выдох) – Б.А. из-за бронхоспазма.
3. Смешанная – отёк лёгких

Одышка в виде приступа удушья (синдром бронхоспазма) характерно для Б.А.

Интоксикационный синдром. Озноб, головная боль, слабость, понижение аппетита, потливость.

Причины –

1. Инфекции (бактерии, вирусы)
2. Токсины (эндогенные и экзогенные)
3. Аллергия, рак

Кровохаркание (синдром кровопотери), кровотечение.

- примесь крови в мокроте, а при кровотечении массивное отхождение крови. Признак – рака, ТВ, травмы и инфаркта лёгкого, гнойных заболеваний.

Лихорадка Febris:

(синдром гипертермии). Причина: инфекции – субфебрильная до 38 С, фебрильная – 38-39 С, высокая 39-40 С, чрезмерная – 40 и выше.

Осмотр: больной обнажен по пояс.

- дыхание через нос: свободное, затрудненное

- голос: ясный, осиплый, отсутствует

- форма г/к: в виде усеченного конуса, соответствует телосложению. При патологии г/к бывает: эмфизематозная (бочкообразная) – у хронических лёгочных больных; паралитическая (астеническая), инфизиматозная, рахитическая – при искривлении позвоночника; воронкообразная – сколиоз; грудь «сапожника» - кифоз; углубление в нижней части г/к – лордоз.

Движение г/к при дыхании: в N обе половины симметрично участвуют в акте дыхания, при плеврите, раке, пневмонии будет отставание больной половины г/к. Выбухание – признак экссудативного плеврита.

Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный.

Одышка: при лихорадке, пневмонии, БА, бронхите, плеврите. Указать тип одышки – м.б.: тахипноэ( 20), брадипноэ, апноэ, удушье.

Цианоз (синюшность) – признак СС и ДН, обусловленный накоплением в крови карбоксинов гипоксемия: акроцианоз (кончики пальцев, носа, щёки, уши, губы); диффузный.

Положениетела: при ДН больной занимает положение ортопноэ – сидя на кровати опираясь руками о край, приподняв плечевой пояс.

Пальцы в виде «барабанных палочек» и «часовых стёкол» - признак хронических гнойных заболеваний лёгких.

Пальпация г/к.

Проводится обеими руками по симметричным участкам тела.

- болезненность мышц (миозит)

- в межреберных промежутках (межрёберная невралгия)

- увеличение лимфатических узлов (подмышечных, шейных) – при раке

- определение голосового дрожания: проведение голоса по поверхности г/к – больной говорит 33, 34, трактор и в норме оно одинаково проводится с обеих сторон. М.б. ослаблено – в норме у полных людей; при плеврите, закупорке бронхов, раке, пневмотораксе, эмфиземе – ослаблено и не проводится совсем при выпотном плеврите и раке. Усилено – когда будет уплощение лёгочной ткани при пневмонии и ТВS, когда в лёгких происходит спадение легочной ткани.

Перкуссия г/к

М.б I. Сравнительная– сверху вниз, слева направо по симметричным участкам.

Правило верхушки:

1. Палец II ключицы
2. По межреберьям, палец II рёбрам (слева только до третьего ребра, сердечная тупость)
3. Под ключицей лежит первое ребро, пальцы буквой V для отсчёта межреберий.

Перкуторные звуки м.б.:

1. Лёгочный (ясный) идёт колебание эластичной стенки альвеол наполненных воздухом – N.
2. При патологии притуплён или тупой: чем меньше воздуха в лёгочной ткани, тем больше притупление.

Причины безвоздушности: пневмония, рак, отёк, экссудативный плеврит.

Глубина проникновения перкуторного звука 4-5 см. глубоко лежащие слои не обнаруживаются. Если толщина выпота в плевральной полости не менее 6см.

звук тупой т.к. воздух вытеснен из альвеол.

1. Коробочный звук – возникает при увеличении воздушности лёгочной ткани.
2. Тимпанический – при пневмотораксе, когда лёгкое оттеснено от г/к из-за проникновения воздуха в плевральную полость и при абсцессе лёгкого.

II. Топографическая (определение границ лёгких). Слева спереди не определяют из-за COR.

- среднеключичная линия – VI ребро (L)

- передняя подмышечная VIIребро

- средняя подмышечная VIII ребро

- задняя подмышечная IXребро

- задняя лопаточная IX- X ребро

Смещение границ книзу будет при эмфиземе лёгких.

Подвижность лёгочного края

Определяется по средней подмышечной линии, рука больного за головой: максимальный вдох – перкутируем до притупления. Максимальный выдох – то же самое. В N 6-8 см. Ограничение подвижности при эмфиземе лёгких.

Аускультация лёгких

Выслушиваем сверху вниз, слева и справа г/к (симметричные участки), лёжа, сидя, стоя. В помещение тихо и тепло. Просим пациента задержать дыхание, фонендоскоп прижимать плотно.

Дыхательные шумы в норме

Везикулярное (альвеолярное) – образуется от наполнения альвеол воздухом и похоже на букву «Ф» на вдохе. Слышим на вдохе и первой трети выдоха.

Ослабление м.б.: физиологическое у полных людей и патологическое при эмфиземе, пневмонии, плеврите, раке. Может не выслушиваться при раке и плеврите. Отсутствие дыхания м.б. при астматическом статусе – «немое лёгкое» из-за закупорки бронхов вязким секретом.

Усиление м.б.: физиологическое у худощавых людей и детей (пуэрильное); патологическое при бронхите «жёсткое дыхание» (набухшая слизистая сужает просвет бронхов)

Бронхиальное – выслушивается в норме над трахеей, гортанью и сзади на уровне VII ш.п. на вдохе и на выдохе, похож на букву «Х» на выдохе, возникает при прохождении воздуха через голосовую щель. Будет патологическим там, где оно не должно выслушиваться (пневмония, рак, плеврит).

Патологические (добавочные) шумы:

1. Хрипы
2. Крепитация
3. Шум трения плевры.

Хрипы – сухие и влажные (при выслушивании просим больного покашлять и глубоко подышать).

Сухие хрипы: возникают в бронхах при накоплении вязкого секрета, который натягивается струёй воздуха, как струна и образуется звук. Выслушивается на вдохе и на выдохе.