Пропедевтика внутренних болезней (стр. 3 из 6)

М.б. свистящие, жужжащие, а также слышимые на расстоянии (дистанционные). При бронхите, БА – над всей поверхностью лёгких, на ограниченном участке – рак, ТВ.

Влажные хрипы – при прохождении и лопании пузырьков воздуха через жидкий секрет в бронхах. Выслушивается на вдохе и на выдохе. М.б. мелкопузырчатые и крупнопузырчатые.

Выслушиваются при бронхите, пневмонии, абсцессе, отёке лёгкого, ТВS, бронхоэктазе.

Над всей поверхностью – бронхит, отёк, на ограниченном участке – пневмония, бронхоэктазы, абсцесс.

Крепитация (плеск) – возникает в альвеолах только на вдохе, когда идёт разлипание стенок альвеол, склеенных экссудатом. Звук напоминает треск волос над ухом. Возникает при пневмонии, ТВS, пневмосклерозе, застое в лёгких, отёке лёгких.

Шум трения плевры – в норме скольжение листков плевры безболезненно и бесшумно. При сухом плеврите из-за фибринозных отложениях на листках, трение их вызывает боль и при аускультации шум трения плевры. Выслушивается на вдохе и на выдохе.

Бронхофолия – определение голосового дрожания с помощью фонендоскопа.

Дополнительные методы:

Лабораторные:

1. ОАК (при воспалении лейкоцитоз со сдвигом влево, повышено СОЭ)
2. Анализы мокроты – общий: микроскопия осадка – много лейкоцитов (бронхит, пневмония, абсцесс); эозинофилов (БА); эритроцитов (лёгочное кровотечение); альвеолярных клеток (пневмония); эпителиальных клеток (рак); спирали Кушмана и кристаллы Шарко-Лейдена (БА).

- на Б.К + 3-х кратная бактериоскопия (ТВ).

- на бак. посев и чувствительность к антибиотикам.

- на атипичные клетки.

Рентгеновские: флюорография, рентгенография, бронхография (проходимость бронхов), томография, компьютерная томография.

Инструментальные: с лечебной и диагностической целью – бронхоскопия (проходимость бронхов, бронхоэктатическая болезнь), плевральная пункция (атипичные клетки, БК), ЭКГ (тахикардия, увеличение правого отдела Cor), биопсия лёгкого, спирография (ЖЕЛ, ОФВ), пикфлоуметрия – измерение пиковой скорости выдоха, в норме 300-400.

Нозологии:Стенокардия (гр. жаба) – синдром острой коронарной недостаточности из-за дефекта коронарного кровотока.

ИМ – острый коронарный синдром.

Миокардит

Эндокардит Воспаление

Перикардит оболочек Cor

Аритмия – нарушение сердечного ритма.

Пороки Cor – дефект клапанного аппарата.

АГ - САД и ДАД.

Обморок – кратковременная потеря сознания.

Шок (коллапс) – САД 80 мм.рт.ст.

Жалобы.

Боль – синдром кардиолгии – попросить показать, где болит.

Локализация за грудиной – стенокардия.

Связь с физ. нагрузкой и эмоциями – на пике нагрузки: стенокардия; после нагрузки: остеохондроз, невроз.

Продолжительность: от 1 мин. до 15 мин. – стенокардия; больше 30 мин. – ИМ; меньше 1 мин. – невроз.

Иррадиация: в левую руку, лопатку, плечо, шею – стенокардия (м.б. вправо).

Характер боли: давящая, сжимающая – стенокардия, ИМ; острая, колющая – невроз, остеохондроз.

Чем купируется: нитроглицерин – стенокардия; валериана – невроз; анальгин – остеохондроз.

Одышка – синдром СН. Вначале при сильной нагрузке, а далее в покое.

Сердцебиение (тахикардия).

Перебои (синдром аритмии).

Отёки – отёчный синдром или синдром ХСН. В начале на ногах к вечеру, к утру проходят, затем не проходят + появляется асцит, гидроторакс, гидроперикардит, анасарка. Сердечные отёки возникают из-за венозного застоя, что ведёт накапливанию жидкости в тканях. Есть скрытые отёки, их определяют методом взвешивания и суточного диуреза; явные – методом пальпации. Пастозность – не явно выраженные отёки.

Другие жалобы: ГБ – синдром АГ; обморок – синдром ССН.

Осмотр.

1. Вынужденное положение тела (ортопноэ) – разгружается МКК.
2. Цианоз – ССН или м.б. бледность при S.Н.
3. Отёки – отёчный синдром.

Осмотр области Cor.

1. Сердечный горб (если порок Cor с детства).
2. «Пляска каротид» - видимая на глаз пульсация артерий при недостаточности аортального клапана.
3. Набухание шейных вен из-за перегрузки МКК.

Пальпация.

- определение верхушечного толчка. В норме он расположен на 1-1,5 см. кнутри от среднеключичной линии (V межреберье). Рука расположена запястьем к грудине, пальцы в подмышечной области. Мякотью указательного пальца определяют площадь. В норме = 2 см.² Если больше – признак гипертрофии левого желудочка (АГ, пороки Cor), и называют развитой. Определяют также «кошачье мурлыкание» - диастолическое дрожание г/к при митральном стенозе.

Перкуссия.

Определение границ относительно сердечной тупости (больной лежит или стоит). Проводят тихо.

Правая граница – по среднеключичной линии справа до печёночной тупости, вверх на один палец, палец параллельно грудине. Норма – 1-1,5 см. от края.

Верхняя граница – по парастернальной линии слева до притупления. В норме это III ребро.

Левая граница – соответствует верхушечному толчку. Идёт от переднеподмышечной линии по V межреберью до притупления.

Расширение границ будет при АГ, пороках и называется – кардиомегалия.

Аускультация.

В норме выслушиваются два тона.

I тон (систолический) – образуется захлопыванием митрального и 3-х створчатого клапана + напряжение миокарда при сокращении.

II тон (диастолический) – образуется закрытием аортального клапана лёгочного ствола и ударом крови о них при обратном токе.

Правилавыслушивания: больной раздет по пояс, тишина, слушать стоя, сидя, лёжа на боку после физической нагрузки. Попросить пациента задержать дыхание.

Точки аускультации (метод «8»)

1. Верхушка Cor по среднеключичной линии V м/р. – точка выслушивания митрального клапана.
2. II м/р. справа у грудины – Аорта и её клапаны.
3. II м/р. слева у грудины - лёгочный ствол.
4. На мечевидном отростке - 3-х створчатый клапан.
5. Место прикрепления III-IV ребра к грудине слева. Точка прослушивания аортального клапана (точка Боткина – Эрба).

Тоны м.б.:

1. Ослабленные. Если умерено, то приглушены, если очень – глухие.
2. Усилены (акцент).
3. Ослабление обоих тонов: полные люди, миокардит, кардиосклероз, коллапс, ИМ.
4. Усиление обоих тонов: у худых и после физической нагрузки.

Если мы слышим акцент первого тона на верхушке, а на аорте этого нет – митральный стеноз. Ослабление первого тона на верхушке – недостаточность аортального и митрального клапана. Акцент второго тона на аорте – АГ. Акцент второго тона на ArteriePulmonalae – перегрузка МКК.

I тон лучше выслушивается на верхушке, II на аорте и ArteriePulmonalae.

ШумыCor

- это звуковые явления, они м.б.:

1. Функциональные – в анатомически не измененном Cor (беременность, гипотония, анемия, в период роста).

2.Органические – в анатомически измененном Cor.

Выслушивают шумы в точках аускультации. При перикардите м.б. шум трения перикарда – выслушивается над грудиной.

Дополнительные методы.

Исследования PS (колебания стенки артерий синхронно с систолой).

Правило:

1. Исследовать сразу с обеих рук – синхронность.

2. Пальпируется 3-мя пальцами.

3. В N – 60-80, тахикардия, брадикардия.

4. Ритмичность – считать за 15 или 30 сек., при аритмии за 1 мин.

Аритмия м.б.: мерцательная (считать дефицит PS); пароксизмальная (PS= 150-200); экстрасистолия (внеочередное сокращение Cor).

1. Напряжение – напряжен при АГ; мягкий при гипотонии; нитевидный при шоке, коллапсе.
2. Наполнение – жесткий при АГ; слабый – гипотония.

Измерение АД

Классифицировать АД по ВОЗ (1999г.)

Систолическое	Диастолическое
оптимальное	<120	<80
нормальное	<130	<85.
Пограничное нормальное	130-139	85-89
Гипертония I степень (мягкая)	140-159	90-99
пограничная	140-149	90
Гипертония II степень (умеренная)	160-179	100-109
III степень (тяжёлая)	>180	>110
Изолированная систолическая гипертония (у лиц старше 55 лет)	>140	<90
пограничное	140-149	90

ЭКГ – запись электрических потенциалов возникающие в рабочем Cor.

УЗИ Cor – размеры, пороки, зоны некроза.

Велоэргометрия – ЭКГ с нагрузкой.

Rg г/к и лёгких.

Коронароангиография – вводят контрастное вещество и делают Rg.

Мониторование по Холтеру – суточная запись ЭКГ.

БАК (биохимия крови) – протромбин; холестерин в N= 3,6-5,2 ммоль/л, если больше 6,2 – группа риска; сахар крови, ферменты.

123I – все, что выше пупка – эпигастрий.

II – мезогастрий.

456III – гипогастрий.

789 1. правая подрёберная область (правое подреберье).

2. эпигастральная область.

3. левая подрёберная область (левое подреберье).

4. правая подвздошная

5. околопупочная

6. левая подвздошная

7. правая паховая

8. надлобковая

9. левая паховая.

Нозологии: Эзофагит – воспаление слизистой пищевода.

Гастрит – воспаление слизистой желудка.

Язвенная болезнь – изъязвление слизистой желудка и d.