Пропедевтика внутренних болезней (стр. 4 из 6)

Синдром раздраженного кишечника – расстройство моторной и секреторной функции кишечника.

Жалобы.

Дисфагия – расстройство глотания в виде чувства инородного комка инородного тела в пищеводе, невозможно сделать глоток. Причины: эзофагит, рак.

Боль: 1. висцерального происхождения – связанная со спазмом или растяжением полого органа воспалительным или опухолевым процессом. Локализация нечёткая.

2. соматическая (перетониальная) – возникает, когда воспалительный процесс раздражает окончания нервов расположенных в париетальном листке брюшины. Они локализованы, постоянные, имеют острый или режущий характер, усиливающиеся при движении тела, перемещении положения тела и сопровождающиеся напряжением мышц передней брюшной стенки. Попросить больного показать, где болит.

Локализация – эпигастральная область (гастрит, ЯБ); вокруг пупка (тонкий кишечник); слева от пупка (панкреатит); гастродуоденальная область (желчный пузырь, печень, ЯБ).

Характер боли – приступообразные; периодические; постоянные; сезонные, ночные (ЯБ).

Иррадиация – позвоночник (ЯБЖ, опоясывающий панкреатит).

Связь с приёмом пищи – ранние: через 30 мин. после еды (ЯБЖ), поздние или голодные (ЯБd).

Интенсивность – нестерпимые, невыносимые, острые, коликообразные, тупые.

Чем облегчается – тепло, рвота, приём пищи, спазмолитики, сода.

Если больной жалуется на Cor, обследуем желудок и наоборот.

Диспепсические жалобы (синдром диспепсии) – расстройство пищеварения.

Тошнота – предшествует рвоте и сопровождается слюнно - и пототечением. Причины - гастрит, рак.

Рвота – непроизвольное выбрасывание содержимого желудка через рот, м.б. примесь крови и слизи. Не забывать, что это симптом: «острого живота», ОНМК, менингита, отравлений, ряда инфекционных заболеваний, внутри черепного давления (ВЧД). Болезни – ЯБ, рак, гастрит, стеноз привратника.

Изжога – ощущение жжения эпигастрия и за грудиной. Причина: заброс кислого содержимого желудка в щелочную среду пищевода. Если изжога возникает на пике физической нагрузке или эмоций и не купируется щелочами – надо сделать ЭКГ (ИБС). Болезни: ЯБ, эзофагит, хронический гастрит с секрецией.

Отрыжка – толчкообразное отхождение воздуха из желудка. М.б. воздухом (аэрофагия) у невротиков, в норме у быстро принимающих пищу, газированные напитки, жвачку; тухлым – при раке желудка, стенозе привратника, хроническом гастрите с повышенной секрецией; кислым – ЯБ, хр. гастрит; горечью – холецистит; прогорклым маслом – брожение в желудке органических кислот.

Нарушение аппетита. Анорексия – отсутствие аппетита (ХПН, СН, нервная анорексия).

Булимия – волчий аппетит (сахарный диабет, панкреатит, неврозы).

Гипертиреоз.

Уменьшение аппетита (ЯБ).

Увеличение (хронический гастрит с повышенной секрецией).

Извращение – едят несъедобные продукты (анемия).

Отвращение к пище (рак желудка).

Метеоризм – скопление газа в кишечнике, ведёт к урчанию, вздутию, распиранию живота. Причины:

1. продукты богатые клетчаткой (все овощи).

2. ферментопатия.

3. кишечный дизбактериоз.

Болезни – панкреатит, СРК.

Понос (диарея): частый жидкий стул при СРК, СПИДе, раке кишечника, панкреатите. М.б полифекация – 200 гр. стула за акт дефекации (СРК). Стеатория – в стуле много неперевареных жиров, он плохо смывается с унитаза (панкреатит).

Необходимо уточнить частоту и ритм дефекации, запах, цвет, примеси, кровь, слизь, консистенция. Если похудание м.б. рак.

Запоры: задержка стула свыше 48 часов. В норме частота от 3 раз в сутки до 3 раз в неделю.

Стул в виде овечьего кала.

Причина: ЯБ, ожирение, рак кишечника, холецистит, диеты.

Кровотечение ЖКТ (синдром кровопотери).

1. через рот. Цвет м.б. тёмно-вишнёвый, «кофейной гущи» - выделяется с рвотой. Если малое кровотечение кровь вступает в реакцию с HCl, окисляется и имеет и имеет коричневый цвет. Если большое кровотечение желудок наполнен кровью рвота, кровь вишнёвая.

2. из кишечника (мелена) – чёрный дёгтеобразный стул. Признаки: слабость, холодный пот, повышение А/Д, бледность, головокружение.

Болезни: ЯБ, рак желудка и кишечника, цирроз печени. Кровотечение м.б. скрытым (необходим анализ кала на скрытую кровь). В стуле м.б. алая кровь, следует за актом дефекации (геморрой, полипы, рак, трещина, проктит).

Осмотр живота

Полость рта. 1. Запах изо рта (ацетон) – СД; мочевина – ХПН; неприятный – кариес, гастрит.

1. Зубы – санированные, протезированные.
2. Язык – налёт, цвет, сухость.

Язык – зеркало желудка, цвет в норме розовый, чистый, влажный.

Глотание – свободное, затрудненное.

Форма живота: в норме слегка выпячен или слегка втянут, зависит от консистенции, симметричен.

1. Увеличение живота:

- вздутие: метеоризм

- лягушачий: асцит

- увеличен: ожирение, беременность

- втянут, ладьеобразной формы: голодание, рвота, понос, перитонит.

2. Участие в акте дыхания.

3. Послеоперационные рубцы (указать где).

4. Голова медузы – варикозное расширение вен + асцит.

5. Смещение – беременность, похудание, приём ГКС «преднизолон».

Пальпация.

Проводят по методу Образцова.

1. больной лежит, руки вдоль тела.

2. Ноги чуть согнуты в коленях.

3. Врач справа от больного.

4. Руки тёплые, с коротко обрезанными краями.

5. Начинается с поверхностной пальпации: рука лежит плашмя, живот ощупывается кончиками пальцев. Обращают внимание на дефанс (напряжение передней брюшной стенки) и болезненность отдельных участков; уплотнение – больной привыкает к руке врача; глубокая пальпация – проводится одной рукой или бимануально.

Правила: рука врача перпендикулярно оси исследуемого органа, скользит, образуя кожистую складку и погружаясь в живот на выдохе, когда расслаблена брюшная стенка.

Цель: определить локализацию органа, болезненность, подвижность, консистенцию, урчание.

Последовательность:

1. сигмовидная кишка в норме толщина с большой палец, без урчания, б/б, в виде эластичного мягкого тяжа (цилиндра).

2. Слепая кишка в норме б/б, м.б. урчание.

3. Восходящий отдел толстого кишечника (colonascendes).

4. Поперечноободочная.

5. Нисходящий отдел толстого кишечника.

6. Вокруг пупка – тонкий кишечник.

7. Желудок.

8. Печень.

9. Поджелудочная.

10. Селезёнка.

11. Почки.

Следить за выражением лица.

Перкуссия.

В норме над кишечником тимпанический звук, обусловлен жидкостью и газами. При асците в положении лёжа тупой звук в боковых отделах, стоя в нижних отделах. Симптом флюктуации при асците положительный. При метеоризме коробочный звук.

Аускультация.

В норме выслушивается перистальтика кишечника. При перитоните симптом «гробовой тишины» – паралич кишечной мускулатуры.

Стул – регулярный, оформленный, запоры, неустойчивый.

Дополнительныеметоды.

Лабораторные. 1. ОАК: анемия – кровотечение; увеличение лейкоцитов – воспалительный процесс; ускоренное СОЭ – рак, воспаление печени, холецистит.

2. Анализ кала на: копрологию, скрытую кровь, яйца глист, дизбактериоз, диз. группу.

3. анализ желудочного сока.

Инструментальные

--ФЭГДС с лечебной и диагностической целью;

--УЗИ органов брюшной полости;

-- РРС;

-- колоноскопия;

-- лапароскопия.

Рентгенологические – рентген желудка, ирригоскопия (Rg толстого кишечника).

Нозологии:гепатит – воспаление печени;

- хроническийхолецистит – воспаление ЖВП;

- цирроз печени – замещение печеночных долек соединительной тканью.

- дискензииЖВП – функциональное нарушение моторики ЖП, ЖВП;

ЖКБ – образование камней в ЖП и ЖВП;

- панкреатит – воспаление Pancreas.

Жалобы.

Боли.

Локализация: правое подреберье – печень, ЖП; слева от пупка – панкреатит; гастродуоденальная зона – печень, ЖП, ЯБ, ХХ.

Характер: острые (колики) – ЖКБ, дискензии; тупые, ноющие – ХХ, дискензии; чувство тяжести – гепатит; опоясывающие - панкреатит.

Иррадиация: правое плечо, лопатка, за грудину (ЖКБ, ХХ).

Диспепсическийсиндром: снижение или повышение аппетита (панкреатит); горечь во рту, отрыжка горечью, прогорклым маслом, тошнота, рвота, запоры (ХХ); неустойчивый стул, метеоризм, вздутие кишечника (панкреатит, ХХ).

Похудание – рак, цирроз.

Лихорадка – признак воспаления в печени, в ЖП и раке.

Кожныйзуд – накопление в крови желчных кислот (хр. холецистит, гепатит, цирроз, ЖКБ).

Астеническийсиндром – слабость, утомляемость, раздражение, плохое настроение, нарушение сна, головные боли.

Синдромжелтухи (icterus) – желтушная окраска склер, слизистых, кожи. Будет если билирубин больше нормы (22.5 ммоль/л.). В N 8,5-9,2 ммоль/л.

Осмотр при естественном освещении.

Виды желтух:

1. Паренхиматозная (гепатоцеллюлярная). Причина цирроз печени, вирусный гепатит, связан с массовой гибелью гепатоцитов. Будет: желтуха с невыраженным кожным зудом, моча «цвета пива», стул «цвет замазки», брадикардия, гепатомегалия, болезненность.
2. Механическая (обтурарационая, холестатическая) – из-за нарушения оттока желчи по общему желчному протоку (холедох) – камень или опухоль. Выражен кожный зуд и расчёсы на теле.
3. Гемолитическая – гемолиз эритроцитов из-за отравлений, гемотрансфузий, интоксикаций. Стул обычной окраски, зуда нет, спленомегалия, моча «цвет крепкий раствор марганцовки».
4. Каротиновая (ложная) – склеры чистые. Возникает из-за переедания продуктов богатых бета - каротином.

Геморрагическийсиндром – появление синяков, петехий (нарушение синтеза протромбина в печени и витамина К).