Пропедевтика внутренних болезней (стр. 5 из 6)

Синдромпортальнойгипертензии – увеличение живота (асцит)+, спленомегалия (увеличение селезёнки) из-за сдавления S в бассейне V. Portae при циррозе и раке печени.

Осмотр.

1. Истощение – рак, панкреатит, цирроз.

2. Ожирение – ЖКБ.

3. Желтушность кожи и склер или субъектеричность (незначительная желтушность): следы расчёсов, геморагии, S звёздочки на груди, спине (гепатит, цирроз); печёночные ладони и стопы - покраснение (гепатит, цирроз).

4. Гинекомастия – увеличение молочных желёз у мужчин (алкоголь, гепатит).

5. Увеличения живота (асцит).

6. «голова медузы» - расширение вен передней брюшной стенки.

Перкуссия

Определение размеров печени.

По правой среднеключичной линии от ясного звука к

тупому в NVI ребро, по этой же линии с подвздошной облас-

ти до притупления в Nэтокрай рёберной дуги.

Размер печени в норме 9-11 см. увеличение печени – гепато-

мегалия. М.б. при гепатите, циррозе, раке, застойной

печени, ЖКБ.

Пальпация

При асците ожирении, метеоризме затруднена.

Печень: правая рука по правой среднеключичной линии во время выдоха углубляемся в живот, т.к. на вдохе печень опускается и можно прощупать её нижний край. В норме он не выступает из- под рёберной дуги. Он м.б. болезненный, б/б эластичный, острый, бугристый. Увеличена печень при гепатите, раке, застойной печени.

ЖП: в норме не прощупывается– угол пересечения прямой линии по краю рёберной дуги с линией по наружному краю прямой мышцы живота (см. рисунок). Образовавшийся угол есть точка проекции ЖП (т. Кэра).

Симптом Кэра – болезненность при пальпации в т. Кэра.

Симптом Ортнера – поколачивание ребром ладони по краям рёберных дуг (болезненность в правой стороне).

Симптом Мерфи – болезненная пальпация на вдохе в правом подреберье.

Симптом френикус – болезненная пальпация у внутреннего края правой ключицы у внутреннего края ГКСМ (раздражение диафрагмального нерва).

Эти симптомы при хр. холецистите.

Симптом Курвуазье – ЖП грушевидной формы при раке или ЖКБ.

Дополнительные методы.

1. ОАК: повышение лейкоцитов – обострение хр. холецистита; п. СОЭ – гепатит, цирроз; анемия – кровотечения.
2. БАК: печёночные пробы, билирубин, трансминаза, АЛТ, АСТ (п. при гепатите), холестерин, белок и белковые фракции, щелочная фосфатаза, маркеры вирусного гепатита HbsAg.
3. ОАМ.
4. дуоденальное зондирование – в норме в порции в не д.б. лейкоцитов больше 10 в п/зр.
5. УЗИ брюшной полости с холевидом (печень, ЖП, селезёнка, почки, поджелудочная).
6. сканирование печени.
7. холецистография.
8. лапароскопия.
9. КТ
10. лапароцентез (абдоминальная пункция) - при асците.
11. пункционная биопсия печени.

Нозологии:

Гломерулонефрит (ГН) – иммунное воспаление клубочкового аппарата почек.

Пиелонефрит (ПН) – инфекционное воспаление чашечно-лоханочной системы (ЧЛС).

Цистит – воспаление мочевого пузыря.

Мочекаменнаяболезнь (МКБ, нефрометиаз) – образование камней.

ХПН – терминальная стадия (т.е. от неё погибают) всех заболеваний почек.

Нефроптоз – опущение почек.

Поликистоз – наследственное заболевание с замещением паренхимы почек кистами.

Гипернефрома – нефрома.

Гидронефроз – расширение ЧЛС, вследствие нарушения оттока мочи.

Жалобы.

Боли (почечная ткань болевых рецепторов не имеет, а боль возникает из-за расширения капсулы или лоханки).

Локализация: поясничная область – МКБ, ПН; надлобковая область – цистит.

Иррадиация: при МКБ по ходу мочеточников в низ живота и половые органы.

Характер: тупые, острые, приступообразные (колики).

Дизурия – рези, жжение при мочеиспускании, т.е. частое, болезненное мочеиспускание; цистит – боли в конце м/и, уретрит – во время м/и, другие заболевания – МКБ, ПН.

Артериальнаягипертензия – беспокоят головные боли из-за подъёма А/Д (диастолическое 100) при ГН, ХПН, ПН.

Отёки (отёчный синдром). Почечные отёки – бледные с утра на лице, но м.б. анасарка (отёк всего тела). Отёки сопровождаются олигурией ( 500 ml. в сутки). Причина: задержка Na и воды в организме, онкотического давления (повышение белка в моче ведёт к уменьшению его в крови).

Методы определения отёков: - метод пальпации (явные)

- метод взвешивания и измерения суточного диуреза (скрытые).

Болезни – ГН, ПН, ХПН.

Кровьв моче (синдром гематурии) – видимая на глаз называется макрогематурия (моча цвета «мясных помоев»); микрогематурия – видимая под микроскопом. Болезни: ГН, МКБ, рак, травма, TBS.

Лихорадка (синдром гипертермии) – признак воспалительного процесса при цистите, ПН, раке, TBS.

СиндромХПН – вследствии гибели нефронов идёт самоотравление организма. Симптомы: кожный зуд, слабость, полиурия, никтурия, тошнота, рвота, синяки, понос, отёки.

Осмотр.

При приступе МКБ – двигательное возбуждение.

- при ХПН кожа бледно желтушного цвета

- геморрагии на теле

- отёки (указать локализацию)

- запах мочевины изо рта при ХПН.

Пальпация

В норме почки лежат забрюшино и не пальпируются, если не увеличены в 1,5-2 раза или не опущены. Болезни – гипернефрома, гидронефроз, поликистоз, нефроптоз. При цистите болезненная пальпация над лобком.

Пальпировать можно лёжа и стоя, левая рука фиксирует поясницу, аускультация правая чуть ниже рёберных дуг по СКЛ и навстречу – на выдохе.

Если мочевой пузырь наполнен то пальпируется в виде гладкого, эластичного мешочка, после м/и тупой звук сменяется тимпаническим.

Перкуссия

Метод поколачивания в области почек – левая ладонь ложится плашмя на область проекции почек, аускультация правым кулаком начинаем наносить короткие удары по ней сначала слева, потом справа. Если будет боль, то пишем «симптом Пастернацкого + » (где? – справа, слева, с обеих сторон); если боли нет – то «симптом Пастернацкого - » с обеих сторон.

+ при ГН, ПН, МКБ.

Диурез – однократный акт мочеиспускания (указать – болезненный, б/б, без особенностей). В норме 4-7 рвс, ночью у женщин 1 раз; у мужчин ---------

Дополнительные методы.

ОАМ – мочевой синдром, если в моче есть патологические изменения.

За сутки выделяется 2 литра мочи; меньше 500 ml./сут. – олигурия; больше 2 л. – полиурия (СД, ХПН); меньше 50 ml./сут. – анурия (шок, А/Д).

Болезни: отёки, ХПН, ОПН, СД, шок, никтурия (ночное недержание мочи при ХПН).

Цвет мочи. В норме соломенно-жёлтый (СЖ).

Цвет «мясных помоев» - макрогематурия (опухоли, МКБ, травма, ГН).

Цвет пива – гепатит.

Бледная (как вода) – СД, ХПН.

Пенистая – от белка и билирубина.

Цвет зависит от пищи и принимаемых лекарственных средств.

Запахмочи.

Аммиачный запах – при разложении.

Сладковатый, фруктовый – СД.

Прозрачность:

Мутная – м.б. от примесей солей, бактерий, слизи, жиров, белка, крови.

РНмочи - в норме 4,5-8,0 т.е. слабокислая или нейтральная.

Ощелачивание – мочевой инфаркт, растительная диета; окисление – диета богатая мясом, СД, лихорадка.

Удельныйвес – для его определения надо 50 ml. мочи. В норме размах за сутки 1005-1030, утром у/в не меньше 1018. определяется пробой по Зимницкому.

Гипостенурия – низкий удельный вес в утреней порции, изостенурия – низкий у/в. в течение суток.

Повышенный у/в – СД, низкий – ХПН.

Белок (протеинурия) – в норме нет, но м.б. без патологии у спортсменов, при лихорадке и после тяжелой физической нагрузки – признак поражения почек.

Сахар (глюкозурия) – в норме нет, появляется при СД.

Ацетоникетоновыетела – при тяжелом течении СД и коме.

Микроскопияосадка – после центрифугирования:

- эпителиальные клетки: в норме до 10в п/зр., больше (плохо подмылся, уретрит, вагинит, цистит)

- лейкоциты: в норме до 10 в п/зр. (уретрит, цистит, простатит, ПН, лихорадка, МКБ). Если Lпокрывают всё поле зрения – это пиурия (гной в моче).

- эритроциты: в норме до 0-0,5 в п/зр. Меньше – микрогематурия (TBS, травмы, МКБ); если выщелоченные (без Hb) – из почек.

- цилиндры – в норме нет, их появление (цилиндурия) – признак поражения клубочков и канальцев почек. Признак ГН и лихорадки.

- соли (кристаллы) – ураты в кислой среде, фосфаты, оксалаты, карбонаты – в щелочной. Признак МКБ (необходимо послать на УЗИ).

- бактерии – в норме моча стерильна. Если в 1ml. мочи будет микробных тел больше 10⁵ бактериурия. Надо сделать бак. посев мочи. Признак воспаления.

Функциональные пробы

По Нечипоренко (5-10ml): L в номе до 4000; Er – до 2000; цилиндры – до 70 в любое время суток.

По Амбурже (3-х часовая) – в 5⁰⁰ в туалет, в 8⁰⁰ в банку. L до 2500; Er до 1500.

По Зимницкому (определяет вес и удельное количество мочи за сутки). В норме днём 2/3, ночью 1/3 мочи.

Проба Реберга – в 6⁰⁰ часов в унитаз, выпить 2 стакана воды, через 2 часа сдать мочу и кровь из вены в лабораторию для определения клубочковой фильтрации. В норме 80-120 ml/мин. если больше – ХПН.

Другиеисследования: бак. посев мочи, Rg почек (обзорная и экскреторная урография), изотопное исследование почек (сканирование), УЗИ почек, КТ, пункциональная биопсия, БАК – биохимия (креатинин, мочевина, мочевая кислота, эритроциты), почечная ангиография.