Далее приступают к систематическому и возможно полному расспросу больного, задавая ему вопросы в определенном порядке.
Во врачебной практике применяются два типа диагностического исследования больного. Один из них заключается в том, что врач, исходя из какого-либо основного или наиболее очевидного симптома, например боли в области сердца, желтухи, кашля, рвоты и т. п., исследует соответствующие органы и функции, которые могут иметь отношение к обнаруженному симптому, т. е. от симптома через краткое дополнительное исследование переходит к диагнозу болезни. Так, в случае болей в правой подвздошной области при обнаружении пальпаторной болезненности и других признаков ставится диагноз аппендицита. Способ этот применяется нередко, особенно при необходимости быстрого распознавания в случаях, требующих неотложной помощи. Однако такой путь применим только в наиболее простых случаях и таит возможности диагностических ошибок, так как при этом недостаточно внимания уделяется общему состоянию и всем системам организма. Кроме того, при этом отсутствует определенный план и метод изучения больного, и в лучшем случае диагноз болезни оказывается неполным, абстрактным.
Другой тип диагностического исследования можно назвать методическим. Этот путь более сложен. Во-первых, кроме учета основных жалоб, изучается история жизни больного и его заболевания, т. е. все то, что можно получить при методическом расспросе или собирании анамнеза, нередко — из рассказов окружающих. При этом выясняются также конституциональные, бытовые и профессиональные особенности жизни больного. Это ведет к переходу от простого биологического распознавания к социально-биологическому диагнозу болезни. Во-вторых, у больного исследуются все органы или системы в определенном порядке. Если этого не придерживаться, а обращать преимущественное внимание на тот или иной орган, руководствуясь каким-либо одним симптомом, сильнее других выступающим в анамнезе, то это очень часто отражается на правильности диагноза, так как исследование остальных частей организма невольно производится поверхностнее, чем это требуется в интересах распознавания, диагностика уже с самого начала легко попадает на ложный путь и с предвзятой точки зрения нередко истолковываются все симптомы. Далее изучается морфологический статус больного в широком смысле слова (клиническая анатомия), т. е. индивидуальные особенности строения тела, телосложения и морфология органов больного (величина, форма, положение). Особенно важный раздел — определение патологической анатомии органов больного, т. е. их морфологических изменений в ходе развития болезни, которое может быть достигнуто методами клинического исследования.
Параллельно изучаются функциональные особенности больного по системам и в целом (клиническая физиология), т. е. производится определение врожденных и приобретенных индивидуальных особенностей функций различных систем (дыхания, кровообращения, эндокринного аппарата, нервной системы и т. д.) и патологических отклонений функций (например, секреции, терморегуляции, дыхания и т. д.).
Клиническая анатомия и физиология больного человека изучаются одновременно путем применения методов физической и функциональной диагностики физиологических систем организма. В результате этого выясняется структура и функция органов и всех систем данного больного. Наконец, изучают особенности нервной системы и реактивности больного: силу и подвижность основных нервных процессов, типологические особенности высшей нервной деятельности и т. д. (на основании анамнеза, проявлений болезни, изменений реакции органов и тканей на обычные и патологические раздражители). В ходе выполнения общего плана диагностического исследования больного определяется его конституция, которая связывает в единое целое телосложение, функциональные особенности, тип нервной системы и реактивность организма, что дает основания для индивидуального диагноза.
В ходе диагностического исследования изучаются отдельные проявления заболеваний человека, т. е. производится анализ, конечной целью которого является познание состояния единого целостного организма, что достигается путем синтеза обнаруженных явлений. Однако на этом изучение больного не заканчивается; исходя из обнаруженного симптома или синдрома, для уточнения места поражения или заинтересованного органа, выяснения сущности патологического процесса производят дополнительные исследования, сравниваются и сопоставляются симптомы, устанавливается связь между ними и все данные объединяются в понятие определенной болезни.
Даже в случаях, когда диагноз устанавливается при первом взгляде (например, базедова болезнь, ранение, рожа, порок сердца и т. п.), методическое изучение больного также необходимо для правильного лечения. Весь этот сложный путь исследований больного должен завершиться в каждом случае диагнозом болезни, не только возможно точным, но и настолько подробным, чтобы служить основанием для выбора терапевтических мероприятий.
Следует подчеркнуть, что диагноз болезни и больного не представляет законченной, застывшей формулы, а изменяется вместе с развитием болезни. Под влиянием лечения или возникновения осложнений в состоянии больного могут более или менее быстро наступить резкие изменения, соответственно которым изменяются диагностика и прогностическая оценка, поэтому диагноз всегда динамичен. Таким образом, диагностическое изучение состояния больного не прекращается в течение всего периода клинического наблюдения и лечения, что составляет диагностику течения болезни, а также обеспечивает проверку первоначального диагноза.
Схематически процесс диагностирования разделяется на период распознавания болезни и период изучения больного на протяжении лечения. Диагностическое заключение, охватывающее весь период наблюдения и лечения, представляется в виде эпикриза.
Дифференциальный диагноз. Диагноз, поставленный по аналогии, имеет одно только доказательство —большее или меньшее сходство наблюдаемых явлений с описанными симптомами определенной болезни. Значительно большую достоверность диагноз приобретает, если в данном случае исключена возможность какого-либо другого заболевания. Поэтому более доказательным считается метод дифференциального диагноза, основанный на поисках различия между данным случаем и всеми возможными случаями с исключением предположений, не выдержавших этой проверки.
Необходимость такой проверки диагноза составляет принцип клинического распознавания не только в неясных и сложных случаях, но и при тех заболеваниях, при которых наличные симптомы позволяют сделать вполне определенный вывод, однако безусловно необходимо иметь в виду все возможности. С другой стороны, учет всех возможностей способствует более полному обнаружению симптомов; лишь тому врачу удается правильно, своевременно и точно обнаружить все симптомы, который уже осведомлен о том, что их можно ожидать в данном случае, и поэтому сосредоточивает внимание на поисках этих симптомов.
Обычно исходным пунктом дифференциального диагноза служит выбор наиболее показательного, ведущего симптома. Затем вспоминают, перечисляют и приводят все те заболевания, при которых встречается этот симптом, для которых он является общим. Сравнивают последовательно наблюдающуюся картину заболевания с описанием тех болезней, с которыми она имеет сходство в этом симптоме; ищут различия между данным случаем и сходными заболеваниями. На основании обнаруженных различий или противоречий исключают все заболевания, о которых можно было думать в данном конкретном случае. Наконец, если при произведенном сравнении картина болезни у исследуемого больного обнаружила наибольшее сходство и наименьшее различие с какой-либо из возможных при данном симптоме болезней и удалось исключить остальные, то заключают, что у данного больного имеется это заболевание.
Фазы дифференциального диагноза. Первая фаза. Ведущий симптом, которым руководствуются при дифференцировании, не должен быть слишком общим, ибо в таком случае довольно много заболеваний должно быть привлечено для дифференциации (например, лихорадка, взятая вне особенностей ее проявлений); чем специфичнее симптом, тем меньше круг болезней для дифференциации. Наименьшая затрата труда и более быстрая дифференциация возможны только тогда, когда в основу дифференциации кладется не один изолированный симптом, а сочетание симптомов— симптомокомплекс.
Вторая фаза. Крайне важным условием является привлечение для дифференциации всех возможных симптомов для данного случая заболевания, так как пропуск хотя бы одного уменьшает достоверность вывода. Из возможных заболеваний в первую очередь следует иметь в виду наиболее вероятные по частоте.
Третья фаза. Сравнение изучаемого случая с рядом возможных заболеваний. Во-первых, отмечают сходство как по числу совпадающих симптомов, так и по их характеру. Во-вторых, следует достаточно четко установить различия как по отсутствию симптомов, свойственных заболеванию, с которым сравнивается данный случай, так и по наличию симптомов, мало свойственных предполагаемому заболеванию.
Четвертая фаза. Первоначально предполагавшееся заболевание исключают при нахождении различий или противоречий на основании одного из трех принципов дифференциации. Первый из них — так называемый принцип существенного различия. Наблюдаемый случай болезни не принадлежит к сравниваемому виду заболеваний, так как в нем отсутствует тот симптом, который является постоянным признаком этого вида. Так, например, отсутствие альбуминурии исключает брайтову болезнь почек или отсутствие повышенного основного обмена исключает базедову болезнь. Но так как при большинстве заболеваний мы имеем дело-с непостоянными симптомами, то в клинике следует придерживаться более осторожного принципа. Отсутствие симптома еще не исключает заболевания. Часто ранний период заболевания сопровождается настолько незначительными, непостоянными и нехарактерными признаками, что любой из них может отсутствовать, не говоря уже о сложных случаях заболеваний, когда эти симптомы могут исчезнуть либо маскируются осложнениями или другими заболеваниями. Например, в редких случаях диффузных заболеваний почек может иногда отсутствовать даже такой существенный признак, как альбуминурия, при пневмонии — повышение температуры тела и т. п.