При изложении куратором жалоб больного обращается внимание на значение выявления ранних симптомов заболевания, при которых часто ставится неправильный диашо.э плоскостопия, артрита, миозита. К ранним симптомам относятся жалобы на неопределенные боли в ногах, быстрое утомление при ходьбе, ощущение "онемения" и"ползания мурашек", зябкость, перемежающаяся хромота.
При изучении истории жизни обращается внимание на факторы, предрасполагающие к возникновению эндартериита - длительные и повторные охлаждения, наркомании (курение, алкоголь, наркотики), перенесенные инфекционные заболевания, авитаминоз. Воспалительные процессы, повышение функции надпочечников.
При изучении истории настоящего заболевания обращается внимание на медленно прогрессирующее течение: сезонность, волнообразность течения, постоянные боли, изменение психики больного в связи с болевым синдромом.
К поздним симптомам заболевания относятся мучительные пос-тоянные ишемические боли, не поддающиеся воздействию наркотиков и ослабляющиеся при опущенном положении конечностей. Объективные изменения зависят от недостаточности кровообращения: бледность, цианоз стоп, атрофия тканей, трофические нарушения, ослабление или отсутствие пульсации на периферических сосудах и симптом плантарной ишемии Оппеля, симптом прижатия пальца, пробы Панченко, Самуэлса. Подчеркивается необходимость исследования пульса на сосудах верхних и нижних конечностях с обеих сторон. Обращается внимание на значение исследования коллатерального кровообращения (пробы Мошковича, Короткова), осциллометрии и ангиографии и реовазографии для установления диагноза и стадии заболевания.
Проводится дифференциальный диагноз заболевания с болезнью Рейно хроническим озноблением, хронической венозной недостаточностью нижних конечностей.
Необходимо подчеркнуть различие в локализации трофических нарушений при венозной недостаточности и облитерирующем эндартериите.
Если для заболевания облитерирующим эндартериитом характерен молодой возраст, длительный анамнез заболевания, волнообразное течение, плохая компенсация кровообращения с ранней гангреной, то для атеросклеротической окклюзии характерен возраст свыше 40-50 лет, короткий анамнез болезни, постоянное течение, хорошее коллатеральное кровообращение, нередко отсутствие пульсации на бедренной артерии, признаки общего атеросклероза.
Отметить значение ангиографии, реоваэографии и пробы с нит-роглицерином для дифференцировки этих заболеваний.
После обоснования диагноза студенты должны,.основываясь на современной классификации, установить стадию заболевания и назначить соответствующее лечение.
В период функциональных изменений (ангиоспастическая стадия) назначаются поясничные и периартериальные блокады, сосудорасширяющие средства (но-шпа, папаверин, трентал, депо-падутин, депо-калликреин, ангиотрофин), витамины группы В, электрофорез.
В период функционально-органических нарушений (тромботическая стадия) кроме вышеперечисленных средств назначается оксибаротерапия и методы, направленные на улучшение коллатерального кровообращения: массаж, поясничная диатермия.
Оперативное лечение: а) на симпатической нервной системе -периартериальная симпатэктомия, люмбальная симпатактомия, б) на надпочечниках - эпинефрэктомия, в) на сосудах - тромбэн-дартериоэктомия.
Так как эндартериит является системный заболеванием и поражает сосуды мелкого калибра, операции, применяемые при атеросклеротической окклюзии (интимтромбэктомия, обходное шунтирование, резекция сосуда с замещением его протезом) не применяются.
В стадиях некробиотическихизменений (некротическая, гангренозная) производят ампутация конечностей.
Вопросы пластики сосудов (шунтирования и полной замены пораженного участка протезом) излагаются при разборе лечения обли терирующего атеросклероза, при котором поражения сосуда имеют сегментарный характер, в то время как при облитерирующем эндартериите из-за генерализованного поражения мелких артерий эти вмешательства не показаны.
В заключении подчеркивается значение профилактики заболевания раннего распознавания и комплексного лечения облитерирующего эндартериита. Рассматриваются вопросы диспансеризации и профилактического лечения и прогноз.
Занятие № 21. Тема: ОСТРЫЕ ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЗЫ -4 часа.
Предварительно разбираются основные положения о причинах вкутрисосудистого тромбообраэования: изменения сосудистой стенки (роль алергического фактора), повышенная способность крови к тромбообразованию (причины повышения свертываемости крови и угнетения фибринолиэа), местные и общие нарушения гемодинамики (варикозное расширение вен, сегментарные сужения вен, перегородки, экстраваэальная компрессия; роль венозного застоя в нижних конечностях). Необходимо особо подчеркнуть тот факт, что сама по себе инфекция не является непосредственной причиной венозного тромбоза. Отсюда - бессмысленность применения антибиотиков при этом заболевании.
Следующим этапом заболевания является разбор больного острым тромбофлебитом поверхностных вен. Внимание студентов обращается на основные клинические симптомы тромбоза поверхностных вен (болевой синдром, плотные болезненные тяжи по ходу вен, местное и общее повышение температуры). Важно отметить, что при тромбозе поверхностных вен обычно не наблюдается выраженного отёка конечности, а если последний имеется, следует думать о наличии тромбоза глубоких вен.
При раэборе метода лечения острого тромбоза поверхностных вен необходимо четко определить показания к консервативным и оперативным методам. Консервативной терапии подлежат тромбофлебиты с локализацией на голени при наличии незначительного расширения поверхностных вен, а также когда имеются противопоказания к операции (пожилой возраст, общее тяжелое состояние больного). Среди лечебных мероприятий следует остановиться на местном применении холода, введении десенсибилизирующих средств димедрол, тавегил, препаратов нестероидной терапии (реопирин, бутадион) и антикоагулянтов. Разбираются принципиальные основы лечения антикоагулянтами прямого и непрямого действия, механизм их действия, контроль за дозировкой.
Следует показать необходимость оперативного вмешательства при остром тромбофлебите поверхностных вен бедра (опасность рас-пространения на глубокие вены и тромбоэмболий легочной артерии). Разбираются особенности вмешательства на поверхностных венах при тромбофлебите.
При изучении вопросов клиники, диагностики и лечения острого тромбоза глубоких вен желательно разобрать больного с острым подвздошно-бедренным венозным тромбозом, который имеет наиболее яркую клиническую картину. Разбираются основные симптомы острого тромбоза глубоких вен: боли по ходу сосудов, цианоз кожных покровов и отек конечности; зависимость этих симптомов от локализации и протяженности тромботического процесса. Важно подчеркнуть тот факт, что начальный период венозного тромбоза чаще всего протекает бессимптомно и в это время он чрезвычайно опасен так как может явиться источником тромбоэмболии легочной артерии. При разборе дифференциального диагноза следует остановиться на остром лимфостазе, сдавлении магистральных вен оцухоли.
Разбирая метода диагностики острых тромбозов глубоких вен, следует остановиться на флебографическом методе исследования и продемонстрировать типичная флебограммы. Кратко ознакомить студентов с новыми методами диагностики - ультразвуковая эхолокация и радиоиндикация с использованием меченного фибриногена. Говоря об исследовании коагулолитической системы крови, следует подчеркнуть, что изменения её не имеют самостоятельного диагностического значения, но знать их необходимо для определения характера и объёма антикоагулянтной и тромболитической терапии.
При разборе методов лечения следует, главным образом, остановиться на методах, восстанавливающих проходимость магистральных вен (тромболитическая терапия, тромбоэктомия). Следует указать на трудности лечения больных с острыми венознью тромбозами, которые обусловлены запоздалой диагностикой тромбоза, а также тем, что многие вопросы этиологии и патогенеэа заболевания еще не известны. Кратко освещается вопрос о ближайших (тромбоэмболия легочной артерии, венозная гангрена) и отдаленные (посттромбофлебитическая болезнь) осложнениях острых венозных тромбозов.
Занятие № 22. Тема: ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ И ПОСТТРОМБОФЛЕБИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ. - 4 часа.
Прежде чем начать разбор больного, следует кратко остановиться на анатомии и физиологии венозной системы нижней конечности (поверхностная и глубокая венозные системы, перфорирующие вены, основные факторы венозной гемодинамики). В последующем при раэборе больных необходимо подчеркивать связь клинических проявлений заболевания с гемодинамическими нарушениями в пораженной конечности.
Следующим этапом занятия является разбор больного варикозной болезнью поверхностных вен. Курирующий студент докладывает группе его жалобы, анамнез и настоящее состояние. Обращается внимание на профессию больного. При разборе жалоб следует выделить жалобы присущие неосложненной варикозной болезни (утомляемость, напряжение, тяжесть в конечности, судороги, небольшой отёк в области лодыжек) и жалобы, свидетельствующие в присоединении осложнений (боли в ноге, изменение цвета кожных покровов, выраженные отёки и пр. ).
В анамнезе заболевания следует подчеркнуть время возникновения варикозного расширения вен и последовательность развития симптомов. Расширение вен с детского возраста позволяет высказать мнение в пользу какой-либо врожденной патологии венозной системы конечности или наличия артериовенозных свищей. Если развитию варикоэа предшествовал отек конечности, следует думать о расширении поверхностных вен на почве посттромботической болезни после перенесенного тромбоза глубоких вен.