Местный статус исследуется и подробно описывается одним из студентов группы, который демонстрирует своё умение обследовать больного с паховой грыжей и сопоставляет полученные данные с данными куратора.
При осмотре обращается внимание на конфигурацию паховых областей, форму, размеры и направление грыжевого выпячивания, изменение его формы и размеров при натуживании и особенно в положении больного стоя. Визуально определяется симптом "кашлевого толчка". Перед пальпаторным исследованием проводитсяаускультация и перкуссия грыжевого выпячивания, что может дать представление о содержимом грыжевого мешка.
При пальпации определяется консистенция грыжевого содержимого, возможность его вправления в брюшную полость. Обследуется наружное отверстие пахового канала, его размеры и форма, состояние апоневроза, отношение семенного канатика и яичка и грыжевому выпячиванию, проверяется симптом "кашлевого толчка". Обязательно подчеркивается отношение грыжи к паховой связке и лонному бугорку (для дифференциации с бедренной грыжей).
В конце осмотра внимание студентов фиксируется на необходимости исследования противоположного пахового канала, так как при этом могут быть выявлены канальная или начальная паховая грыжи, протекающие беесимптомно. Кроме того указывается на необходимость ректального исследования для определения состояния предстательной железы.
Следующим этапом разбора больного является обоснование клинического и дифференциального диагноза. Используя клинические данные, куратор обосновывает диагноз паховой грыжи (прямой или косой). Далее он останавливается на признаках, отличающих прямую и косую паховые грыжи (форма направления грыжевого выпячивания, отношение его к мошонке, одно- иди двухсторонность, отношение к семенному канатику). На основании анамнеза и объективного исследования устанавливается: является ли грыжа врожденной либо приобретенной. Затем приводятся данные, отличающие паховую грыжу от бедренной, от липомы паховой области, лимфаденита( банального и специфического), водянки семенного канатика и оболочек яичка, кисты круглой связки матки, "холодного" абсцесса.
Возможен и другой вариант этого этапа разбора, когда в начале производится дифференциация паховой грыжи от других образований этой области ("не грыжевого" характера), затем от бедренной грыжи и, наконец, дифференциация проводится между различными видами паховых грыж.
При решении вопроса о лечении следует подчеркнуть, что сам по себе диагноз грыжи является показанием к операции, если к её выполнению нет противопоказаний ( это не касается лиц детского возраста). Важность провести мысль о том, что если у больного имеются какие-то заболевания, вызывающие повышение внутрибрюшного давления, т.е. являющиеся этиологическими факторами для образования грыж, то операция противопоказана.
Следующий этап занятия посвящен основным принципам лечения паховых грыж. Подробно разбираются операции по методу Боброва, Спасокукоцкого-Жирара и Бассини Кукуджанова особенности вмешательства при скользящей и врожденной грыжах.
Особое внимание уделяется разбору осложнений паховых грыж и грыж другой локализации: ущемление, невправимость, флегмона в области грыжевого выпячивания. Следует остановиться на механизмах ущемления (эластическое, каловое) и некоторых его разновидностях (ретроградное, пристеночное). При наличии в клинике больного с ущемленной грыжей он даётся одному из студентов на микрокурацию с последующим разбором клиники по описанной выше схеме. Если больного нет, то один из студентов группы докладывает основные клинические признаки ущемления и дифференциальную диагностику ущемленных грыж.
Следует требовать от студентов четкого знания тактики при ущемленных грыжах (недопустимость вправления особенности пред-
операционной подготовки и оперативного вмешательства, определение жизнеспособности ущемленного органа и методы его оживления). Освещаются принципы лечения грыж, осложненных флегмоной грыжевого мешка.
Далее разбираются клиника, диагностика и лечение следующих видов грыж: бедренной, пупочной, белой линии живота, послеоперационных и рецидивных.
Вначале кратко разбираются особенности анатомии при каждом из указанных видов грыж. При разборе больного последовательно обсуждаются жалобы, анамнез, данные объективного исследования, обосновывается и диагноз, разбираются основные принципы оперативного лечения.
Ниже приводятся особенности клинического разбора больных с бедренной, пупочной грыжами, грыжей белой линии живота, послеоперационной и рецидивной грыжами.
При разборе больного с бедренной грыжей внимание студентов обращается на большую заболеваемость этим видом грыж среди женщин, склонность грыжи к частому ущемлению.
Дифференциальный диагноз проводится с паховой грыжей, изолированным варикозом устья большой подкожной вены бедра, лимфаденитом, опухолями этой области, "холодным" натёчником.
Подробно разбираются способы операции и пластики по Бассини, Руджи и Райха. Следует обратить внимание студентов на тот факт, что при ущемленной бедренной грыже ущемляющее кольцо должно рассекаться только кнутри, помнить о смертельной короне.
При разборе больного с пупочной грыжей и белой линии живота.
следует отметить то обстоятельство, что эта локализация грыж может наблюдаться у больных, страдающих заболеваниями желудка, печени и кишечника. Важно провести мысль о том, что операция по поводу небольшой, неосложненной пупочной грыжи (белой линии живота) у больных с какой-либо патологией желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, опухоли) является грубейшей тактической ошибкой, приносящей иногда непоправимый вред больному. При обсуждении плана обследования у данной категории больных требуется подчеркнуть значение рентгенологического исследования желудка и кишечника.
В разделе "Лечение" в основном касаются метода операции Мэйо-Сапежко. При разборе вопроса о лечении ущемленной грыжи (при флегмоне грыжевого мешка) целесообразно упомянуть об операции по Грекову.
При разборе послеоперационных и рецидивных грыж внимание студентов фиксируется на причинах рецидивов (недоучет противопоказаний к грыжесечению, технические ошибки во время операщи, послеоперационные осложнения, гематомы, нагноения, лигатурные свищи). Следует остановиться на основных видах пластических операций при послеоперационных и рецидивных грыжах (особенно на аллопластике грыж, подкожной пластине и требованиях, предъявляемых к трансплантантам и пр.).
Занятие заканчивается разбором вопроса о трудовой экспертизе у больных после операций по поводу грыж.
ЗАНЯТИЕ № 2. Тема: ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ.-4 часа.
При изложении студентом методики развития заболевания обращается внимание на первые симптомы заболевания и динамику их развития (изменение локализации боли, характер диспептических расстройств, изменение общего состояния больного и т.д.).
Важно установить сроки обращения больного к врачу и правильность врачебных назначений ( неправильность назначения слабительных, тепла и анальгетиков при неясном диагнозе). Подчеркнуть зависимость результатов лечения от сроков госпитализации больных в стационар.
Описывая общее состояние больного, студент должен обратить внимание на поведение больного, положение его в постели, психическое состояние. Необходимо обратить внимание студентов на то, что острый аппендицит есть локализованный воспалительный процесс в брюшной полости и он вызывает у больного клинические проявления, которые отличаются от почечной, печеночной колик ( главным отличием их является беспокойное поведение больного, кратковременность и интенсивность развития, болей, отсутствие температурной реакции). При обследовании больного обращается внимание на состояние слизистой языка, подчеркивается значение расхождения между частотой пульса и температурой.
Симптомы, характеризующие развитие воспалительного процесса в червеобразном отростке: ограничение брюшной стенки (правой подвздошной области ) в акте дыхания, "симптом кашлевого толчка", наличие защитного напряжения мышц брюшной стенки, симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Воскересенского. Обратить внимание на особенности клиники при атипичных рас положениях червеобразного отростка (ретроцекальная, тазовая, подпеченочная позиция отростка).
Разбирается значение вагинального и ректального пальцевого исследования при заболеваниях брюшной полости. Во время практических занятий или на дежурстве студент проводит самостоятельно эти исследования курируемым больным.
Подчеркивается различие клинической картины при разных формах острого аппендицита.
Проводится анализ лабораторного исследования крови и мочи. Указывается относительность значения высокого лейкоцитоза при остром аппендиците (у людей в пожилом возрасте, при деструктивном аппендиците). Изменения в моче (белок, лейкоциты, эритроциты) наблюдается при заболеваниях мочеполовой системы, но эти изменения могут быть и при ретроперитонеальном аппендиците.
Дифференциальная диагностика проводится с обострением или перфорацией язвы 12-ти перстной кишки и желудка, острым холециститом, печёночной почечной коликой, болезнью Крона, заболеваниями женской половой сферы.
При проведении дифференциальной диагностики необходимо обратить внимание на общие симптомы, которые могут явиться причиной диагностических ошибок. Так, при остром аппендиците, как и при перфорации язвы 12-ти перстной кишки и желудка, боли вначале, из-за раздражения верхнего брыжеечного, солнечного сплетений, могут быть по всему животу, либо в подложечной области. Боли при перфорации более интенсивные, сопровождаются выраженным мышечным защитным напряжением, а нередко и коллапсом. Через 4-6 часов, когда явления шока стихают, а излившееся при перфорации язвы содержимое скопится в правой подвздошной области, возникнут трудности дифференциальной диагностики и особенно в тех случаях, когда у больного отсутствует "желудочный" анамнез и когда начало заболевания более мягкое и сохранена печёночная тупость.