Дистанционное облучение применяется для воздействия на зону регионарногометастазирования к инфильтратов в параметральной клетчатке.
Противопоказаниями к лучевой терапии являются пороки развития наружных половых органов, атрезия, стеноз влагалища, осумкованные гнойно-воспалительные процессы в придатках, беременность,рубцовые изменения кожи, подлежащей облучению, лейкопения (менее 3000 лейкоцитов в 1мм), заболевание сердечно-сосудистой системы в состоянии декомпенсации, острый гепатит, нефрозонефрит, генерализация опухолевого процесса, кахексия.
Перед лучевой терапией каждый больной должен пройти детальное клиническое обследование. Необходимо уточнить степень распространения опухолевого процесса, состояние параметральной клетчатки и лимфатических узлов таза, определить положение матки по отношению к органам малого таза и срединной оси, определить глубину залегания опухоли, вывести проекцию ее на кожу, изготовить поперечный срез на уровне опухоли с картой изодоз, согласно принятому плану лечения.
Внутри полостное облучение начинается с внутривлагалищных аппликаций, т. е. с введения во влагалище непосредственно к опухоли шейки матки препаратов Со, заключенных в кольпостаты, которые обеспечивают их надежную фиксацию. Содержание радиоактивного вещества в одном препарате не должно превышать 10мг. Если влагалище широкое, вводится 5—6 препаратов (активностью по 5—6мг), чтобы весь объем патологически измененных тканей облучать равномерно. Влагалищные аппликации разрушают опухоль и освобождают наружный зев шейки матки, что позволяет продолжать кюри-терапию одновременным введением препаратовв полость, шейку матки и влагалище. В полость матки радиоактивные препараты вводятся в металлических цилиндрах длиной 6—8см, изогнутых по форме матки.
В тех случаях, когда срединная ось матки совпадает со срединной осью таза. В свете этого надо помнить, что II и III стадии заболевания матка смещается в ту сторону, где расположен инфильтрат в. параметрия. Поэтому распределение дозы в малом тазу меняется. По данным А. А. Стаикевича, при смещении матки на 2см влево доза в правой точке А уменьшается до 50%, а в точке В—до 58%. В то же время доза в левой точке А увеличивается на 295%, а в точке В—до 176%. Смещение матки кпереди или кзади приводит к увеличению дозы на задней стенке мочевого пузыря или передней стенке прямой кишки соответственно на168—450 и 215—240%. Следовательно, при определении дозы точку А необходимо считать подвижной.
Если определять положение точек А на расстоянии 2см от радиоактивных препаратов, введенных в полость матки (что контролируется рентгенограммами), то в зависимости от смещения матки они занимают различное положение в малом тазу, в то время как положение точек В остается постоянным — на расстоянии 5см от срединной оси таза.
При отсутствии радиоактивных препаратов внутривлагалищное облучение можно проводить на близкофокусныхрентгенотерапевтических аппаратах. Однако этот метод эффективен лишь при экзофитных формах рака шейки матки 1 стадии. При раке цервикального канала и эндофитной форме трансвагинальная рентгенотерапия не показана.
Так как при внутриполостном облучении мощность дозы на ближайших от источника расстояниях резко падает, область точек В облучается в недостаточных дозах. Поэтому с целью воздействия на зону региояарногометастазирования и инфильтратов в параметральной клетчатке применяется дистанционной облучение, которое можно проводить на бетатронах, линейных ускорителях и гамма установках статическим или ротационным методом.
Дистанционное облучение осуществляется в свободные от внутриполостного облучения дни. Распределение энергии излучения в малом тазу зависит от числа и расположения полей облучения по отношению к срединной линии тела. Чаще всего облучение проводится с четырех полей (два подвздошных и два крестцовых) с перпендикулярным направлением пучка излучения к горизонтальной плоскости, Поля облучения должны располагаться на расстоянии 2—3см от срединной линии тела. При этом пучок излучения проходит в зоны точек В, исключая срединную часть тела и головку бедра. Лечение проводится так, чтобы один день облучалось правое подвздошной и правое крестцовое поля, а на другой день—левое подвздошное и левое крестцовое. Экспозиционная доза на коже каждого поля должна быть рассчитана так, чтобы в точке В очаговая доза составляла 200—250рад. Еженедельная очаговая доза при сочетании внутриполостного и дистанционного облучения должна быть в пределах 2000—230Uрадв точках А и1000—1100рад в точках В.
При раке шейки матки 1 стадии благоприятное распределение энергииизлучения в области опухоли достигается облучением четырех полейразмером5х12 см. Высотаполя 12см (нижняя границана уровне верхнего края лонных костей) позволяет включать в зону облучения регионарные лимфатические узлыпервого порядка. Ширинаполя 5см достаточна для облучения области точек В, исключая срединную частьтела и головку бедер.
При раке 1 стадии очаговая доза в точках В должнасоставлять 3500—3700рад, ав точках А— 900—1000рад.Это достигается при дозе накоже каждого из четырехполей 4000рад.
При раке шейки матки II и III стадии облучение целесообразно вести полями 6Х16см. Внутренняя граница поля должна находиться не ближе 2,5—3смот срединной линии тела. Такая ширина поля позволяет подводить в зонуточек А дозу 48%, а точек В—100%. На органы, расположенные по срединной линии тела, приходится20—30% дозы.. Высота поля16 см (нижняя граница на уровне верхнего края лонных костей) позволяет включать в облучение всю зону регионарногометастазирования с лимфатическими узлами второго порядка. Поэтому когда имеется подозрение на метастазы в парааортальныелимфатические узлы, поля облучения необходимо располагать под угломдруг к другу, так чтобы верхний край поля был на расстоянии 1см анижний—3см от срединной линии. При раке III стадии очаговая доза в точках В должна составлять 4500—5000рад, a ib точках А—2000—2300рад. Это достигается при дозе на коже каждого поля облучения 4800—5000рад.
При сочетанной лучевой терапии рака шейки матки поглощенные дозы в точках А я В от внутриполостного и дистанционного облучения должны суммироваться.
Клинические наблюдения (А. В. Козлова, 1970; К. Н. Костромина, 1964, и др.) показывают, что эти дозы Являются достаточными для разрушения первичной, опухоли, инфильтратов в .параметральной клетчатке и метастазов в лимфатических узлах.
Сочетанная лучевая терапия не должна превышать 8—9 недель. Причинами нарушения ритма облучения могут быть лучевой ректит, цистит, гипертоническая болезнь, пороки сердца, тромбофлебит, общая лучевая реакция, лейкопения (ниже 3000 в 1мм).
В плане самостоятельного лечения дистанционное облучение проводится в тех случаях, когда из-за распространенности процесса внутриполостное облучение невозможно. У таких больных дистанционное облучение должно обеспечить необходимую дозу как на первичную опухоль, так и на зоны параметральното и лимфогенногометастазирования.
Облучение ведется с 4—5 полей, размеры которых устанавливаются в зависимости от степени распространения процесса (6Х16и8Х16 см). При экспозиционной дозе на коже каждого поля 4000—4500Р в центре таза создается доза 7000—7500рад, а в латеральных его отделах— 4500—5000рад. При распространении опухоли в паравезикальную и параметральную клетчатку целесообразно облучение с четырех полей, расположенных на расстоянии 4—5см от срединной линии тела с углами наклона пучка излучения 35—40° к горизонтальной плоскости. В этом случае кривые изодоз располагаются в передне-заднем направлении в виде эллипса.