Ранние послеоперационные осложнения
Несмотря на значительные успехи хирургического лечения больных с артериальной патологией, достигнутые в настоящее время, различные послеоперационные осложнения встречаются еще довольно часто. Все осложнения ближайшего послеоперационного периода можно условно разделить на две большие группы: неспецифические, характерные для всех сосудистых операций вообще, и специфические - для отдельных операций или какой-либо патологии.
Поскольку неспецифические осложнения случаются чаще, целесообразнее вначале остановиться на них.
После реконструктивных операций на брюшной аорте и артериях нижних конечностей оно возникает примерно у 1-3% больных. Источником кровотечения чаще всего служат сосудистые анастомозы,ветви аутовенозного шунта, а также мелкие сосуды операционной раны или искусственного канала, в котором проходит сосудистый протез. Не редко кровотечение возникает в ложе, образовавшемся после взятия большой подкожной вены. Причиной кровотечения являются в основном погрешности хирургической техники:недостаточная герметичность анастомоза при наложении сосудистого шва, не аккуратная перевязка боковых притоков аутовены в процессе приготовления шунта(используется слишком толстые нити, которые чаще ведут к соскальзыванию),плохой гемостаз в операционных ранах. Кровотечение может также возникнуть в результате разрыва варикозного узла на шунте, который не был предварительно ушит. Хотя и реже, кровотечение может быть следствием передозировки гепарина и гипокоагуляции.
Послеоперационное кровотечение обычно проявляется гематомой в области операционной раны или промоканием повязки кровью, просачивающеся сквозь швы и не представляет трудности для диагноза. При этом может быть значительная кровопотеря (до 1 литра и больше), особенно в межмышечном пространстве на бедре. Диагностические трудности могут возникнуть при кровотечении в забрюшинное пространство или брюшную полость после операций на аорто-подвздошном сегменте. Его диагностика основывается на общих симптомах кровотечения: анемии, падении АД, тахикардии, снижении Нb и Нt.Иногда можно прощупать гематому в боковых отделах живота. Кровотечение, вызванное коагулопатией, распознают с помощью лабораторных методов (время свертываемости, частичное тромбопластиновое время).
Значительное кровотечение требует срочной повторной операции, выяснения причины и остановки. Но и при спонтанной остановке кровотечения, большие скопления сгустков крови в послеоперационной ране требуют ревизии раны и эвакуации гематомы. Это служит профилактикой раневой инфекции.
Он развивается в ближайшие 7 суток послеоперационного периода. Частота острого тромбоза после восстановительных операций на брюшной аорте и артериях нижних конечностей варьирует от 5 до 3О%. Реже это осложнение возникает после аорто-подвздошных,чем бедренно-подколенных реконструкций. Справедливо считается, что главной причиной острого тромбоза являются хирургические ошибки. Все хирургические ошибки можно разделить на концептуалные и технические. В разряд концептуальных ошибок относится прежде всего недооценка морфологического и функционального состояния артерий за пределами реконструируемого сегмента (пути оттока и притока). Так известно, что тяжелое окклюзирующее поражение артерий голени резко увеличивает количество тромбозов после бедренно-подколенного или -берцового шунтирования. Вероятность тромбоза повышается при шунтировании в изолированный сегмент подколенной или берцовой артерий, как и при аорто-бедренном шунтировании у больных с многоэтажными окклюзиями. Сюда же можно отнести неправильный выбор объема реконструктивной операции. К примеру, если при аорто-бедренном шунтировании одновременно не корригируется имеющийся стеноз ГБА,то вероятность острого тромбоза возрастает.Другим примером может служить использование неадекватных по параметрам аутовены или по своим качествам аллопротезов. Наконец, следует упомянуть и превышении показаний к восстановительным сосудистым операциям. Попытка улучшить кровообращение конечности при отсутствии реальных условий местной операбельности почти неминуемо заканчивается тромбозом.
Ошибки хирургической техники представляют самую частую причину острого тромбоза. Они разнообразны и не всегда поддаются учету. По данным некоторых авторов в 3О% всех случаев острого тромбоза не удается точно установить причину. Чаще всего встречаются следующие ошибки: стеноз сосудистых анастомозов, повреждение сосудистой стенки зажимами, оставление интимального клапана при эндартерэктомии, неполная дезоблитерация артерии, перегиб сосудистого протеза, скручивание его по оси или сдавление в канале, чрезмерное натяжение сосудистого протеза, ведущее к деформации анастомозов, нарушение геометрии сосудистого анастомоза,оставление сгустков крови в просвете сосудистого протеза после включения в кровоток, ошибки в приготовлении аутовенозного трансплантата.
Сужение сосудистого анастомоза может быть обусловлено различными причинами: несоответствием артериотомии и диаметра сосудистого протеза; слишком большого захвата в шов краев сшиваемых сосудов; при сшивании толстостенной артерии и малокалиберной вены. Чтобы избежать слишком больших гемодинамических нарушений в зоне сосудистого анастомоза, следует избегать большой разницы в диаметрах сшиваемых сосудов; при анастомозе типа "конец в бок" оптимальным считается угол в 45 градусов, а поперечник артериотомии должен приближаться к диаметру сосудистого протеза. Отслоенная и свободно провисающаяся в просвет артерии интима нарушает кровоток и ведет к тромбозу. Поэтому после дезоблитерации артерии следует обязательно убедиться в отсутствии интимального клапана и при необходимости фиксировать интиму швами. Отслойка интимы может произойти во время наложения анастомоза, если она не зхватывается надежно в шов. После пропитывания сосудистых протезов кровью, в них могут остаться сгустки. Они должны быть тщательно удалены до включения кровотока. Перегибу сосудистых протезов в искусственных каналах способствует их недостаточное натяжение, а скручиванию по оси - не внимательное отношение к осевой метке на сосудистом протезе. Чтобы избежать скручивания аутовены при бедренно-подколенном шунтировании, ее проводят по каналу на бедре в заполненном состоянии. Слишком большое натяжение сосудистого протеза также вредно, так как приводит к его сужению и к нарушению правильной конфигурации анастомозов. Дополнительное напряжение на швы анастомоза может привести к их прорезыванию. Много ошибок допускается в процессе приготовления аутовенозного трансплантата. Так, слишком большое давление при гидравлическом растяжении вены приводит к незамеченному разрыву интимы с последующим тромбообразованием на этом месте; перевязка венозных притоков вплотную к основному стволу может привести к захвату его стенки и локальному сужению,а оставление длинной культи притоков ведет к образованию слепого мешка как очага тромбообразования; оставление перетяжек из периадвентициальной ткани также стенозирует просвет вены;грубое манипулирование при выделении вены, как и использование сильных раздавливающих зажимов, приводит к повреждению эндотелия и созданию благоприятных условий для тромбоза. Наконец, причинами острого послеоперационного тромбоза, хотя и редкой, могут служить нарушение сердечной деятельности и центральной гемодинамики (гипотония при инфаркте иокарда, аритмия), гиповолемия или неадекватная гепаринизация.
Диагностика острого тромбоза сосудистых протезов в большинстве случаев не представляет трудности. Уже при физикальном обследовании можно поставить правильный диагноз. При этом диагноз должен быть поставлен как можно раньше, так как от него во многом зависит прогноз. Обследование начинается со сравнительного осмотра, при котором устанавливается разница в окраске кожных покровов: на стороне тромбоза кожа будет иметь бледную или мраморную окраску, спавшиеся подкожные вены или замедленное их заполнение кровью после сдаивания. Отмечается заметное снижение температуры пораженной конечности, отсутствует пульс на сосудистом протезе или периферических артериях. Если больной уже проснулся после наркоза, то он жалуется на боль в ноге, онемение. Определяется снижение тактильной и болевой чувствительности, иногда затруднение движений. Диагноз подтверждается допплерографией: отсутствие шума кровотока на шунте, снижение регионарного систолического давления до предоперационного значения или ниже.
Поскольку основной причиной острого тромбоза сосудистых протезов являются хирургические ошибки, то требуется повторная операция, которая заключается в тромбэктомии и устранении причины тромбоза. Показание к срочной тромбэктомии имеется в преобладающем большинстве случаев, как только установлен диагноз острого тромбоза. Однако из этого правила имеются исключения. У тяжелых больных с нестабильной гемодинамикой или инфарктом миокарда, острой дыхательной недостаточностью реоперация может оказаться непереносимой. Тогда, разумеется, дилемма "конечность или жизнь" решается в пользу последней. Следует также отказаться от тромбэктомии у тех больных, у которых нет условий для восстановления кровотока (плохой отток) и показания к операции у них были завышены.
Это частое и грозное осложнение, которое может развиться после всех сосудистых операций, но чаще всего после операций на аорте. После плановых сосудистых операций частота ОПН колеблется от 1 до 8%, а после экстренных от 8 до 46%.При этом летальность достигает 4О%.Она может быть следствием уже имеющейся в анамнезе хронической почечной недостаточности или возникнуть вновь. Вероятность развития ОПН повышают такие частые у сосудистых больных факторы риска, как гипертония, сахарный диабет, стенозирование почечных артерий. В зависимости от локализации поражения мочевыделительной системы ОПН бывает почечного и внепочечного происхождения, а последняя дополнительно подразделяется на преренальную и постренальную. Такая дифференциация позволяет эффективнее бороться с этим осложнеием. Под ренальным типом ОПН понимают повреждение почечной паренхимы (острый канальцевый некроз как следствие тяжелой ишемии почки, блокада канальцев миоглобином при постишемическом синдроме конечностей, токсинами или токсическими медикаментами). Преренальная почечная недостаточность возникает в результате снижения перфузии почек кровью, как это часто наблюдается при супраренальном пережатии аорты при операциях на ней, гипотензии. Нарушение эвакуаторной функции мочевыделительных путей ведет к постренальной ОПН (травма мочеточников или незамеченная перевязка их во время операции, сдавление).Она легче диагностируется, чем другие типы ОПН. Диагноз ОПН основывается на таких признаках, как прогрессирующая олигурия (выделение мочи меньше 2О мл/час),повышение уровня креатинина и мочевины в крови, задержка воды в организме и гиперкалиемия. Не всегда легко отличить ренальный тип ОПН от преренального. Критерием отличия может иногда служить концентрация Nа в моче. Снижение концентрации Nа в моче характерно для преренальной почечной недостаточности, так как при ней нарушается клубочковая фильтрация, а канальцевая функция не страдает. При повышается осмолярность мочи (> 5ОО мосм/кг воды). Уровень Nа в моче обычно бывает меньше 15 млэкв/л. Напротив, при ренальном типе ОПН (некроз канальцев) содержание Nа в моче увеличивается и обычно бывает выше 6О млэкв/л.