Как уже говорилось выше, госпитальную пневмонию чаще всего вызывают грам-отрицательные микроорганизмы и, реже, стафилококки. Поэтому в качестве инициальной антибиотикотерапии предпочтение в данной клинической ситуации отдается аминогликозидам(гентамицин,тобрамицин,амикацин и др), либо цефалоспоринам III поколения; высокоэффективным представляется сочетание аминогликозидов с бета-лактамазорезистентными пенициллинами (оксациллин,аугментин) или цефалоспоринами.
Аспирационные пневмонии почти всегда связаны с анаэробной и/или грамотрицательной микрофлорой, что оправдывает назначение аминогликозидов или цефалоспоринов III поколения в сочетании с метронидазолом-семисукцинатом (внутривенно капельно по 500 мг 2-3 раза в сутки).
У больных с иммунодефицитными состояниями выбор антибактериальной терапии зависит от природы возбудителя. Наиболее распространенной схемой является сочетанное назначение аминогликозидов и современных цефалоспоринов. Подобной тактики придерживаются и у больных с нейтропенией. Вопросы рациональной этиотропной терапии легочного воспаления у больных СПИДом, наиболее часто связываемого с пневмоцистной, герпетической или грибковой инфекциями, выходят за рамки данного методического пособия.
Длительность эффективной антибактериальной терапии больного с пневмонией обычно составляет 7-10 суток. При отсутствии эффекта от первоначально назначенного лечения, что встречается в 7-15% случаев, следует осуществить замену антибиотиков в соответствии с результатами первичного или повторного микробиологического исследования или же использовать т.н. антибиотики второго выбора (альтернативные препараты). К их числу наряду с современными поколениями цефалоспоринов, монобактамами и имипенемом, очевидно, следует отнести и фторхинолоны. Последнее объясняется все возрастающей резистентностью возбудителей пневмоний к фторхинолонам, что сдерживает назначение препаратов этого ряда в рамках инициальной антибиотикотерапии пневмоний.
Фторхинолоны (пефлоксацин,офлоксацин,ципрофлоксацин) активны в отношении большинства грамотрицательных микроорганизмов, включаяPseudomonasaeruginosa, и многих грамположительных кокков, в т.ч. иStaphylococcusaureus. Препараты этого класса обладают разной активностью в отношении стрептококков, энтерококков, и неактивны в отношении анаэробов. Фторхинолоны справедливо рассматриваются в качестве удачной альтернативы макролидам при хламидиозной,микоплазменной и легионеллезной инфекциях.
Новый класс монобактамных антибиотиков представлен азтреонамом(азактамом). Препарат активен прежде всего в отношении грамотрицательных аэробных возбудителей (сальмонеллы,шигеллы, протей, кишечная палочка, клебсиелла и др.); к очевидным преимуществам препарата относится его устойчивость в отношении бета-лактамаз.
Имипенем—антибиотик из группы карбапенемов, назначаемый исключительно в сочетании с циластатином (ингибитором метаболизма имипенема). Препарат высокоактивен в отношении многих бактерий, в т.ч. анаэробов, большинства грамположительных кокков (за исключениемEnterococcusfaecium и устойчивых к метициплину штаммов стафилококков) и грамотрицательных палочек.
Очевидно, что в большинстве случаев затяжное или прогрессирующее течение пневмонии обусловлено неэффективностью инициальной антибактериальной терапии. Однако, ни в коем случае не следует отождествлять эти два события, поскольку помимо неадекватного антимикробного лечения существует еще целый ряд причин, как локальный, так и системных, придающих легочному воспалению характер длительно и упорно текущего процесса (таблица 8).
Таблица 7.
ДОЗИРОВАНИЕ АНТИБИОТИКОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ЛЕЧЕНИИ ПНЕВМОНИЙ
Пенициллины | |||||
| Бензилпенициллин | 500 000 -1 000 000 ЕД 500 000 - 1 000 000 ЕД | каждые 6 - 8 часов каждые 4 часа | (в/в) (в/м) | ||
| Ампициллин | 0,5-1,0-2,0 г 0,5 г | каждые 6 - 8 часов каждые 6 часов | (в/м) (в/в) | ||
| Амоксициллин | 0,5 -1,0 г 0,5-1,0r | каждые 8 часов каждые 8 - 12 часов | (п/о) (в/м, в/в) | ||
| Амоксициллин+ клавулановая кислота (Амоксиклав,Аугментин) | 0,375 - 0,625 г 1,2 r | каждые 8 часов каждые 6 - 8 часов | (п/о) (В/Б) | ||
| Пиперациллин(Пиприл) | 100 - 300 мг/кг | каждые 6 - 12 часов | (в/в, в/м) | ||
| Оксациллин | 0,5 г | каждые 4 - 6 часов | (п/о, в/м, в/в) | ||
Цефалоспорины | |||||
| Цефалотин*(Кефлин) | 0,5-2,0 г | каждые 4 - 6 часов | (в/м, в/в) | ||
| Цефокситин** (Бонцефин, Мефоксин) | 1,0-2,0 г | каждые 8 часов | (в/м, в/в) | ||
| Цефуроксим** (Зинацеф, Кетоцеф) | 0,75- 1,5г | каждые 6 - 8 часов | ( в/м, в/в) | ||
| Цефотаксим"* (Клафоран) | 1,0- 2,0 r максимально до 12 г/сутки | каждые 12 часов каждые 6 - 8 часов | (в/м, в/в) (в/м, в/в) | ||
| Цефтриаксон *" (Лонгацеф, Роцефин) | 1,0-2,0-4,0 г | каждые 24 часа | (в/м, в/в) | ||
Аминогликозиды | |||||
| Генетамицин | 80 мг | каждые 12 часов | (в/м, в/ в) | ||
| Амикацин | 10 -15 мг/кг | каждые 12 часов | (в/м, в/в) | ||
| Тобрамицин (Бруламицин) | 3 - 5 мг/кг | каждые 8 часов | (в/м, в/в) | ||
Макролиды | |||||
| Эритромицин | 0,5 г 0,5-1,0 г | каждые 6 - 8 часов каждые 6 - 8 часов | (п/о) (в/в) | ||
| Ровамицин | 3,0 млн.ME 1,5-3,0 млн. ME | каждые 8-12 часов каждые 8 - 12часов | (п/о) (в/в) | ||
Фторхинолоны | |||||
| Пефлоксацин (Пефлацин) | 400 мг | каждые 12 часов | (п/о, в/в) | ||
| Ципрофлоксацин (Ципробай) | 500 мг 200 - 400 мг | каждые 12 часов каждые 12 часов | (п/о) (в/в) | ||
| Офлоксацин (Заноцин, Таривид) | 200 мг | каждые 12 часов | (п/о) | ||
Тетрациклины | |||||
| Доксициклин (Вибрамицин) | 200 мг в 1-й день, в последующие дни -по 100 мг | каждые 24 часа | (п/о) | ||
| Миноциклин (Миноцин) | 200 мг в 1-и день, в последующие дни -по 100 мг | каждые 12 часов | (п/о) | ||
| Имипенем/циластатин(Тиенам) | 1,0-2,0 г 500 мг | каждые 8 - 12 часов каждые 6 - 8 часов | (в/м) (в/м) | ||
Примечание: • —цефалоспорины 1 поколения, " — цефалоспорины II поколения, "* — цефалоспорины III поколения
Таблица 8.
Возможные причины затяжного (прогрессирующего ) течения пневмоний на фоне антибактериальной терапии
| Локальная обструкция дыхательных путей (рак, аденома, мукоидная закупорка и др.) |
| Бронхоэктазия (врожденная, приобретенная) |
| Кистозный фиброз |
| Нарушения иммунитета (чаще приобретенные) |
| Формирующийся абсцесс легкого |
| Активация патентной туберкулезной инфекции |
| Неадекватная антибактериальная терапия |
В заключении следует сказать, что положения , изложенные в настоящем пособии, носят рекомендательный характер и, очевидно, не исключают необходимости строго индивидуального подхода к выбору рациональной антибиотикотерапии в каждом конкретном случае пневмонии,