В палате ИТ сестра осуществляет контроль состояния больного, следит за показателями, регистрируемыми прикроватным монитором, и вносит полученные данные, результаты лабораторных анализов, а также вводимых больному растворов в карту ИТ. Медицинская сестра контролирует соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в отделении, участвует в стерилизации аппаратов, инструментария и других средств, применяемых в процессе лечения больных.
«Целесообразно предусмотреть в составе ОРИТ следующие бригады:
1. Бригада реаниматологов, круглосуточно работающая в палате: врач, сестра, младшая медсестра;
2. Реанимационная бригада, круглосуточно обслуживающая вызовы в другие отделения;
3. Круглосуточно работающая лабораторная служба: врач-лаборант, лаборант;
4. Хозяйственно-техническая бригада: специалист по обслуживанию систем газоснабжения, электрик, сестра-хозяйка».[9]
ОБОРУДОВАНИЕ
Отделения анестезиологии-реаниматологии-интенсивной-терапии являются наиболее техногенными подразделениями больниц.
Отсутствие нарушений в работе аппарата является критическим условием безопасности больного. Многие осложнения возникают из-за недостаточной осведомленности персонала в вопросах, касающихся оборудования, вследствие небрежности его проверки.
Любое техническое устройство разных фирм-производителей имеет различные модификации, детальные особенности, которые наиболее полно отражаются в техническом паспорте изделия. Желательно не счесть за гордыню, а прочесть инструкцию по применению. Как правило, чем безобиднее выглядит агрегат, тем более вредоносны его отдаленные последствия.
На случай отказа электрического оборудования, отключения электроэнергии необходимо иметь в запасе аппараты, работающие от ручного привода.
Оборудование ОРИТ по направленности применения можно условно разделить на:
· Оборудование для поддержки/обеспечения адекватного дыхания: аппараты для проведения ИВЛ и ВВЛ, комплектующие детали и дополнительное оборудование.
· Оборудование для поддержки/обеспечения адекватного функционирования ССС - это дефибрилляторы, кардиостимуляторы.
· Оборудование для наблюдения за жизненно-важными системами органов может представлять собой как мониторную систему, снабженную несколькими датчиками, так и прибор, измеряющий единичный параметр.
· Оборудование для поддержки адекватного функционирования ЖКТ представлено волоконно-оптическим гастроскопом, зондами (желудочными, баллонными пищеводными), инфузоматами для капельного введения энтерального питания.
· Оборудование для поддержки/обеспечения мочеотделения включает в себя наборы для катетеризации мочевого пузыря, аппараты для эфферентной детоксикации организма.
· Прочие виды оборудования. К ним относятся инфузоматы для в/в капельных инфузий и шприцевые дозаторы; приборы для согревания больных (одеяла с подачей теплого воздуха, нагревательные лампы); аппаратуру для искусственного охлаждения (лечебной гипотермии); противопролежневые матрасы; электроотсосы для проведения туалета дыхательных путей, ротоглотки, отсасывания желудочно-кишечного содержимого.
Помимо обязательного набора оборудования отделение желательно, но не обязательно должно быть оснащено аппаратурой для контрольно-диагностических и функциональных исследований. Это передвижной рентгеновский аппарат, жесткие или фиброволоконные эндоскопы, электроэнцефалограф и др.
«В полном объеме и количестве в отделении должен быть инструментарий: наборы для венесекции и катетеризации сосудов, трахеостомии, перевязок; одноразовые шприцы, системы для в/в вливаний и пр.
Учитывая, что сотрудники отделений ОРИТ оказывают реанимационную помощь в других отделениях больницы, необходимо иметь мобильные переносные комплексы, оснащенные аппаратами и приспособлениями для сердечно-легочной реанимации. В них входят: дефибриллятор, электрокардиограф, ручной респиратор типа «Амбу», воздуховоды, S-образный воздуховод, ларингоскоп с набором прямых и изогнутых клинков, набор интубационных трубок, портативный отсос, желудочные зонды, наборы для пункции и катетеризации центральных вен, венесекции, внутрисердечных инъекций, одноразовые системы для инфузии и шприцы, стерильный материал, медикаменты. Эти комплексы регулярно обновляются и используются только при проведении неотложных мероприятий вне ОРИТ».[10]
Обязательная составляющая часть ОРИТ - экспресс-лаборатория - должна иметь оборудование, позволяющее производить клиническое исследование крови и мочи, биохимических показателей крови, кислотно-основного состояния (КОС) и газов крови, осмолярности, электролитов плазмы крови, показателей свертывающей системы крови и пр.
МЕТОДЫ ДОСТАВКИ КИСЛОРОДА
При кислородотерапии очень важно управлять значениями FiО2. Если у больного установлена эндотрахеальная или трахеостомическая трубка, то аппараты ИВЛ позволяют точно дозировать FiО2 в диапазоне 21-100%. Если искусственных дыхательных путей нет, то FiО2 регулируется менее точно.
«При подаче О2 через носовые канюли, он поступает в носоглотку между вдохами, а на вдохе поступает из носоглотки в трахею. У взрослых каждый литр О2, подаваемый через носовые канюли, увеличивает FiО2 приблизительно на 3-4%. Как правило, FiО2 смеси, подаваемой через носовые канюли, не может превысить 40-50%.
Лицевые маски. Конструкция этих масок основана на принципе Бернулли: струя О2, проходящая через узкое отверстие в маске, создает разрежение, благодаря которому через боковые отверстия, расположенные под прямым углом к оси потока О2, в маску подсасывается воздух».[11]
ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЁГКИХ
Аппарат ИВЛ – это устройство для периодического перемещения дыхательного газа между внешней средой и лёгкими пациента с целью полного замещения или увеличения вентиляции легких.
Современные аппараты ИВЛ снабжены спирометрами, измеряющими ДО и МОД, датчиками давления в дыхательном контуре (манометрами), респираторами с тревожной сигнализацией при разгерметизации, кислородными анализаторами. Между аппаратом и дыхательным контуром подсоединяют увлажнители и распылители (небулизаторы). В некоторые новейшие модели встроены дополнительные мониторы.
Современные аппараты ИВЛ очень сложно устроены, что затрудняет их классификацию. Оснащение аппаратов ИВЛ последнего поколения микропроцессорами еще более усложняет эту задачу.
«Источником энергии для них может быть сжатый газ (аппараты с пневматическим приводом), электричество (аппараты с электроприводом) или мускульная сила (аппараты с ручным приводом).
Выделяют две принципиально отличающиеся методики: ИВЛ под положительным давлением (аппарат ИВЛ обеспечивает доставку дыхательной смеси в дыхательные пути посредством периодически генерируемого положительного давления через эндотрахеальную или трахеостомическую трубку) и ИВЛ с отрицательным давлением (аппарат ИВЛ создает отрицательное давление вокруг тела больного, которое передается на плевральную полость, благодаря чему дыхательная смесь поступает в дыхательные пути).
Цикл работы любого аппарата ИВЛ можно подразделить на 4 фазы: вдох, переключение со вдоха на выдох, выдох, переключение с выдоха на вдох. Манипулирование этими фазами определяет дыхательный объём, частоту дыхания, продолжительность вдоха, инспираторный поток газа и продолжительность выдоха».[12]
Режимы ИВЛ определяются по способу переключения со вдоха на выдох, а также по возможности сочетания респираторной поддержки с самостоятельным дыханием. Большинство современных аппаратов позволяют проводить ИВЛ в нескольких режимах, а в аппаратах с микропроцессорным управлением эти режимы можно комбинировать, «см. приложение 1». На случай отключения электроэнергии возле каждого аппарата ИВЛ должен обязательно находиться мешок Амбу. Мешки Амбу просты, портативны и не требуют соблюдения электробезопасности.
УВЛАЖНИТЕЛИ И РАСПЫЛИТЕЛИ
Относительная влажность – отношение массы воды, представленной в объёме газа (т.е. абсолютной влажности), к максимально возможному количеству воды при данной температуре.
Вдыхаемые газы в здоровом организме согреваются до температуры тела и насыщаются парами воды в верхних дыхательных путях. При интубации трахеи и высоких скоростях потока свежего газа физиологическая система увлажнения не функционирует, и слизистая оболочка верхних дыхательных путей подвергается дегидратации, нарушается функция реснитчатого эпителия и др. во время вентиляции тепло человеческого тела расходуется на согревание и увлажнение сухих газов.
Установка увлажнителя в дыхательный контур сокращает потери влаги и тепла. «Простейшие модели увлажнителя – конденсатный увлажнитель и влагообменник. Это устройство не поставляет дополнительно тепло или влагу, но содержит гигроскопический материал, улавливающий выдыхаемую влагу, которая высвобождается с последующим вдохом. Эти приспособления играют важную роль у больных с легочными инфекциями или иммунодефицитом.
В проточных, или пузырьковых (барботажных) увлажнителях газ проходит через тёплую водяную баню. Поскольку повышение температуры увеличивает способность газа удерживать водяные пары, то нагреваемые водяные бани с термостатом – наиболее эффективные увлажнители.
Распылители (небулизаторы) разбрызгивают частицы воды в виде аэрозоля (спрея). Размер частиц зависит от распыления: струйные распылители высокого давления формируют частицы 5-30 мкм, тогда как ультразвуковые генерируют частицы размером 1-10 мкм».[13]
Увлажнение и согрев дыхательной смеси, ингаляции водяных паров или бронходилататоров являются дополнительными методами респираторной терапии. Также к ним относятся расправление ателектазов, при значительной закупорке дыхательных путей вязкой мокротой отсасывание её носоглоточным катетером или фибробронхоскопом через эндотрахеальную трубку.