Специальные приспособления, способствующие повседневной деятельности. Эти приспособления помогают больным суставными заболеваниями со значительно ограниченной физической активностью ввиду деформации конечностей совершать некоторые повседневные действия, для того чтобы не быть зависимым от окружающих. По своему предназначению эти сооружения могут оказывать помощь во время еды. У некоторых больных суставными заболеваниями самостоятельный прием пищи затруднен или невозможенв связи с ограниченным сгибанием руки в локтевом суставе и уменьшенной хватательной способностью ее. В этих случаях приспособления способствуют созданию возможности подносить пищу ко рту и устойчиво поддерживать соответствующий прибор. Этого можно достичь, удлиняя ручку прибора, создавая подходящий угол между ручкой и прибором, увеличивая устойчивость сжатия рукой, особо моделируя ручку прибора или прикрепляя ее шиной к руке.
Помощь при одевании. Если для здорового человека процесс одевания прост, то для больного суставным заболеванием очень часто это трудная для решения задача, ставящая его в зависимость от окружающих. Ограничение движений пальцев рук, в локтевом, плечевом, коленном и тазобедренном суставах или в позвоночнике, делает иногда невозможными некоторые движения, необходимые при одевании. В этихслучаях помочь больному можно, или переделывая некоторые части одежды в зависимости от имеющихся функциональных нарушений, или изготовив специальные приспособления. В некоторых случаях замена мелких пуговиц более крупными, обыкновенных пуговиц кнопками или швом-молнией, обыкновенной обуви — обувью с резинками, обыкновенного галстука — бабочкой и пр., устраняет неловкость при одевании. В других случаях необходимо пользоваться специальными приспособлениями. Например, надевать носки можно с помощью щипцов с длинными ручками, обуваться можно с помощью ложки на длинной ручке и пр.
Помощь хозяйке. Повседневная домашняя работа в семье связана с движениями, которые бывают в той или иной степени трудно выполнимыми или недоступными для больных суставными заболеваниями. Пользуясь некоторыми приспособлениями и внося элементы рационализации труда, можно сделать доступными много действий, с которыми связано ведение домашнего хозяйства. В этом отношении приходят на помощь легко подвижные коляски, на которые можно ставить необходимые для чистки продукты, подвижные столики-коляски для переноски еды и столовых приборов из кухни в столовую, вакуумные резиновые плитки для фиксирования сосудов на столе, специальные удобные ручки для снятия кастрюль с плиты, мешалки для яиц, приводимые в действие водяной струей из крана, специальные щипцы с длинными ручками для поднятия с пола упавших предметов и пр.
Необходимо также рационально размещать мебель и предметы повседневного пользования в хозяйстве, с учетом их доступности.
8. Исправляющие ортопедические операции. В ряде случаев необходимо произвести исправляющие ортопедические операции, охватывающие мягкие ткани, мышцы, сухожилия, связки или кости.
Б.Социально-экономические мероприятия
Достижение основной цели реабилитации — возвращения больного к продуктивной трудовой жизни — в рамках заболевания требует применения некоторых социально-экономических мероприятий, находящихся в компетенции работника отдела социального обеспечения. Социальная реабилитация—возвращение больного к социальной активности, т. е. к трудовой деятельности.
В зависимости от степени медицинской реабилитации больных, в данном случае ревматологического профиля, специалист по трудоустройству или, по терминологии зарубежных авторов, социальный работник, определяет степень пригодности больного к выполнению профессионального труда или при утрате этой способности ориентирует такого пациента освоить другую профессию и после переобучения больной возвращается к трудовой деятельности, но уже по другой специальности. При значительной утрате способности больного к труду ему устанавливают группу инвалидности.
Одним из достижений отечественной ревматологии является разработка 3-этапного восстановительного лечения больных с ревматическими заболеваниями с использованием поликлинического, стационарного и курортного этапов медицинской реабилитации.
На поликлиническом этапе врач-ревматолог, заведующий ревматологическим кабинетом, берет на учет больных ревматическими заболеваниями, осуществляет вторичную профилактику рецидивов, проводя необходимые виды антибактериальной терапии, контролируя и корректируя базисную и другие виды медикаментозной терапии, своевременно направляя больных на стационарное лечение в тех случаях, когда в поликлинических условиях невозможно осуществить полноценное лечение при обострениях, осложнениях и других изменениях в течении хронических ревматических заболеваний или если при динамическомамбулаторном наблюдении возникает необходимость уточнения диагноза заболевания.
На поликлиническом этапе осуществляются поддерживающая терапия, вторичная профилактика обострений хронических ревматических заболеваний и проведение реабилитационных мероприятий. Проведение реабилитационной программы будет наиболее эффективным, если больные ревматическими заболеваниями хорошо подготовлены с помощью адекватной поддерживающей терапии базисными препаратами, НСПВП, локальной кортикотерапией, в результате чего общая и местная активность заболеваний контролируется на низком или среднем уровне. В таких условиях можно интенсифицировать физические упражнения больным воспалительными суставными заболеваниями, амбулаторно проводить курсы рассасывающей физиотерапии, улучшать с помощью массажа или тех же физиотерапевтических процедур местное кровообращение и тем повышать функциональную способность опорно-двигательного аппарата. Если к тому же ревматологический или реабилитационный кабинет в поликлинике оснащен соответствующим оборудованием — УГУЛи, РУПы (портативные реабилитационные установки), шведские стенки, стенды с бытовыми приспособлениями, ручками, замками, то проведение восстановительного лечения, особенно для больных с поражениями суставов конечностей и позвоночника, будет более эффективным.
Однако достаточно хорошо оснащенные реабилитационным оборудованием кабинеты в поликлиниках встречаются все-таки редко. И тем не менее и в обычных условиях необходимо проводить восстановительную терапию широкому кругу больных, например пациентам с дегенеративными заболеваниями суставов, периартритами и другими поражениями связочного и мышечного аппарата. Этой группе больных вполне возможно проведение физиотерапевтических процедур, улучшающих местное кровообращение, снижающих болевой синдром, например магнитотерапию, ДМСО с новокаином, лидазой. Допустимы и локальные блокады новокаингидрокортизоновыми коктейлями триггерных точек при периартритах. Если позволяют условия (строгая асептика в операционной поликлиники, в которой недопустимы операции с гнойными больными) и имеется квалифицированный медицинский персонал, то разрешаются внутрисуставные пункции и введение ГКО больным с воспалительными заболеваниями суставов или ингибиторов ферментов типа контрикала или трасилола, хондропротекторов (артепарон) пациентам с деформирующим остеоартрозом.
Необходимы контроль и коррекция физических упражнений для различных групп больных ревматическими заболеваниями.
Весьма полезна стажировка поликлинических методистов ЛФК в высококвалифицированных ревматологических отделениях, центрах, институтах, где методисты могли бы ознакомиться с особенностями использования ЛФК и массажа у ревматологических больных. Это чрезвычайно важно, так как неумелый, например, массаж или несоответствующий комплекс ЛФК могут резко отрицательно повлиять на результаты поликлинического этапа медицинской реабилитации больных ревматическими заболеваниями.
На этапе стационарного лечения, в задачу которого входит снижение активности заболеваний за счет подавления воспалительных, аутоиммунных и иммунокомплексных процессов с использованием антиревматической и интенсивной терапии, не менее важным является разработка плана реабилитационных мероприятий и его осуществление уже в условиях клиники, отделения больницы.
Для реализации комплекса реабилитационных мероприятий необходима группа специалистов высокой квалификации, в которую входят ревматолог (врач-терапевт), ортопед или еще лучше ревмоортопед, физиотерапевт, психолог, методист ЛФК, ортезист, трудотерапевт, массажист, социальный работник.
Из этой группы специалистов создается реабилитационный совет, в который включают ревматолога, ревмоортопеда, физиотерапевта, ортезиста, психолога, решающих в тесном взаимодействии проблемы реабилитации у сложных больных ревматическими заболеваниями, подбирая оптимальный для конкретного больного лечебно-восстановительный комплекс, выполнимый в условиях данного лечебного учреждения.
Рассмотрим в отдельности задачи каждого специалиста.
Ревматолог (врач-терапевт). Это должен быть хорошо подготовленный специалист в области ревматологии, разбирающийся в вопросах ранней диагностики ревматических заболеваний, так как от постановки точного диагноза зависит по сути вся последующая реабилитационная программа.
Главной задачей ревматолога во время стационарного лечения является снятие активности воспалительных процессов, а значит, и болевого синдрома, путем подбора современной антиревматической терапии. Для решения этой задачи ревматолог должен хорошо ориентироваться в многочисленных фармакологических препаратах, т. е. быть по сути дела на уровне клинического фармаколога, знать последовательность схемы комплексного сочетанного использования противовоспалительных и иммуномодулирующих базисных препаратов. Он обязан детально разбираться в побочном действии антиревматических лекарств длительного использования и периодически даже в отсутствие жалоб направлять больных на дополнительные исследования, в частности гастроскопию для выявления латентных медикаментозных язв желудка.