Особое внимание следует уделять назначению ГКО. Если назначение этих лекарственных препаратов, в частности преднизолона, неизбежно при лечении больных СКВ и дерматомиозитом, то очень важно своевременно снизить их дозу с лечебной при наличии эффекта до поддерживающей. Высокие дозы ГКС при длительном применении могут создать неблагоприятные условия для проведения реабилитационных мероприятий из-за выраженного остеопороза, нередкого развития дистрофических изменений кожи и скелетных мышц, а в ряде случаев и ишемических некрозов костной ткани.
В условиях стационара хорошо подобранный квалифицированным ревматологом медикаментозный комплекс способствует началу реабилитационных мероприятий.
Ревмоортопед, т. е. ортопед, овладевший основами ревматологии и самостоятельно разбирающийся в вопросах диагностики и комплексного медикаментозного и физических методов лечения. Наиболее целесообразным методом подготовки специалистов данного профиля является обучение окончивших молодых врачей в клинической ординатуре и аспирантуре по ревмоортопедии, о чем свидетельствует собственный опыт в Институте ревматологии. Но существует и другой путь, когда в течение 0,5—1 года травматолог или ортопед изучает основы ревматологии в ревматологическом отделении или на курсах по ревматологии при кафедрах и институтах ревматологии.
Ревмоортопед работает в тесном контакте с ревматологом, причем последний также должен знать общие принципы, возможности и результаты ортопедического лечения больных ревматическими заболеваниями.
При поступлении больного на стационарное лечение даже в терапевтическое или ревматологическое отделение необходима консультация ревмоортопеда для определения возможности консервативного или оперативного лечения. Исходя из возможностей данного лечебного учреждения, ревмоортопед с своими ассистентами осуществляет оперативное лечение больных ревматическими заболеваниями и прежде всего РА, болезнью Бехтерева, реже СКВ и с синдромом Рейтера. По выработанным показаниям и противопоказаниям в ревмоортопедическое отделение поступают больные для оперативных вмешательств. Эти больные проходят курс послеоперационнойреабилитации и, что очень важно, постоянно находятся под длительным наблюдением ревмоортопеда, произведшего операцию.
Некоторые больные по окончании ортопедического лечения нуждаются в повторной госпитализации для снятия активности процесса, с целью профилактики обострения или рецидива артрита оперированного сустава. Только хорошо налаженная система диспансерного обслуживания или звена стационар — поликлиника позволит своевременно продолжить реабилитационные мероприятия, которые не прекращаются и после окончания стационарного этапа восстановительного лечения.
Физиотерапевт. Данный специалист, работающий с больными ревматологического профиля, должен хорошо знать физические методы лечения — электротерапию, магнито- и лазеротерапию, криотерапию, гелиотерапию, иглорефлексотерапию, быть компетентным в вопросах клинической ревматологии, ориентироваться в биомеханике опорно-двигательного аппарата, в вопросах миологии. Роль физиотерапевта в работе реабилитационной команды чрезвычайно велика. Необходимо стремиться по возможности к раннему назначению физиотерапевтических процедур и продолжать их в условиях поликлиники, если не удается их полностью провести в стационарных условиях. Таким образом можно оптимизировать результаты физиотерапевтического воздействия на комплекс реабилитационных мероприятий. Важно также не вызвать обострение заболевания, что можно предупредить при условии взаимодействия с ревматологом.
Психолог. В повседневной практике мы постоянно встречаемся с больными, находящимися в состоянии глубокой подавленности или даже депрессии, неверия в свои силы и способности продолжать бороться с своей болезнью, озабоченных бытовыми и семейными проблемами в связи с хроническим заболеванием, да к тому же обезображивающем внешний вид. В задачу психолога входят выявление скрытых резервов больного, которому предстоит длительная борьба с постоянными болями, прогрессирующими суставными деформациями, работа с группой пациентов, среди которых необходимо включать оптимистов, хорошо преодолевающих трудности болезненных состояний. На них нужно направлять внимание больных, потерявших веру в излечение или хотя бы в улучшение течения заболевания.
В задачу психолога входит и знакомство с семьей таких пациентов, улучшение психологического климата в семье. Следует убедить близких и родственников данного больного, что он нуждается в их заботе, внимании и помощи. Все это в комплексе в значительной степени помогло бы в успешном проведении реабилитационной программы и сохранении результатов достигнутого восстановительного лечения.
Методист ЛФК. Данный специалист должен знать особенности ЛФК при РА, болезни Бехтерева, остеоартрозе, ревматизме и других ревматических заболеваниях. ЛФК играет большую роль в программах реабилитации больных ревматическими заболеваниями, не говоря уже о решающем вкладе специалиста данного профиля в послеоперационную реабилитацию.
Одним из важных качеств методиста ЛФК, работающего с больными ревматическими заболеваниями, — чувство меры и большая терпеливость. Мы постоянно являемся свидетелями того, как восстановительное функциональное лечение больных, перенесших операции на суставах, начинается совместно с методистом ЛФК. Приходится убеждать больных преодолевать болевые ощущения и пытаться добиться полного мышечного расслабления, так как только на таком фоне можно достичь оптимальных результатов в ближайшем послеоперационном периоде. К сожалению, если больной и методист ЛФК плохо понимают друг друга, время реабилитации может быть упущено: в оперированных суставах развиваются сращения, которые преодолевать необычайно трудно. Рассчитывать на то, что с течением времени или под влиянием других факторов, например курортного лечения, рубцы «рассосутся», не приходится. Тесный контакт и даже психологический аспект взаимодействия методиста ЛФК с оперированным больным (если психолог отсутствует) дают оптимальные результаты.
Особое значение придается групповым занятиям ЛФК, подобранным по возрасту и нозологическим заболеваниям. Вклад методиста ЛФК в реабилитацию больных ревматическими заболеваниями неоценим, особенно в тех случаях, когда правильно подобраны и проводятся специальные физические упражнения, которые направлены на ликвидацию контрактур, восстановление мышечной силы, уменьшение амиотрофии.
Ортезист. Этот термин происходит от слова orthosis, что значит «прямой». Ортезирование — исправление, выпрямление с помощью специальных приспособлений элементов опорно-двигательного аппарата, которые под воздействием патологических процессов деформируются, искривляются, разрушаются, дестабилизируют опору. Ортезы изготавливаются из тканей, полимерных материалов, металлических элементов в виде шин, аппаратов, лонгет, которые больные могут легко самостоятельно надевать и снимать. Ортезы выполняют не только роль поддержки ослабленных мышц, разрушенных связок и элементов сустава, но создают условия баланса биомеханических систем конечностей и позвоночника и способны предотвратить развитие возможных или исправить формирующиеся или сформировавшиеся деформации и искривления опорно-двигательного аппарата.
Специалисты по ортезированию изготавливают ортезы в зависимости от тех задач, которые перед ними ставит ревмоортопед, исходя из конкретной ситуации. Например, при ульнарной девиации кисти и пальцев в пястно-фаланговых суставах необходимо изготовить ортез, хорошо адаптированный к индивидуальным особенностям кисти, лучезапястного сустава и предплечья так, чтобы придать руке и кисти функционально выгодное положение в нейтральной позиции кисти в лучезапястном суставе при слегка согнутых пальцах в межфаланговых в пястно-фаланговых суставах и отведении I пальца, или ортезировать вальгированную стопу с коррекцией плоскостопия, с молоточкообразной деформацией пальцев и вальгусным отклонением I пальца.
Принципы прерывистого использования ортезов и включения элементов ЛФК, трудотерапии применяются нами также с профилактическими целями для предупреждения развития деформаций суставов у больных, у которых только намечается тенденция к развитию деформации суставов.
Трудотерапевт. За рубежом подобный специалист называется occupationaltherapist. Для обучения труду в бытовых и домашних условиях мы приглашаем специалиста по труду — трудотерапевта. Это обычно специалист со средним, часто медицинским образованием, который в своей работе с бытовыми приборами, инструментами обучает больных ревматическими заболеваниями с поражениями суставов кистей.
Кабинет трудотерапии должен быть оснащен кухонным оборудованием, специально адаптированным для использования им больными с нарушениями функции кисти, например с толстыми ручками, дополнительными приспособлениями, облегчающими резку хлеба, овощей. В кабинете полезно иметь стенд с вмонтированными в него ручками, замками, чтобы больные приспосабливались открывать замок, манипулировать ключом. Улучшить манипуляционную функцию кистей помогает детский конструктор, детали которого позволяют создавать различные композиции, тренируя тем самым многие виды манипуляционной функции.