Ревматология (стр. 2 из 3)

Поражения мочевыделительной системы

У больных системной красной волчанкой часто развивается тяжелый диффузный гломерулонефрит (люпус-нефрит). При узелковом периартериите почки поражаются по типу гломерулита.

Наиболее типичной формой поражения почек у больных ревматоидным артритом является амилоидоз.

Самым тяжелым осложнением системной склеродермии является истинная склеродермическая почка, при которой закономерно быстро развивается почечная недостаточность.

Уремией обычно заканчивается поражение почек при подагре.

Гонококковый артрит и болезнь Рейтера связаны с инфекционными поражениями мочеполового тракта.

Поражения желудочно-кишечного тракта

Реактивные артриты нередко развиваются после острых кишечных инфекций. Поражение пищевода и дисфагия характерны для системной склеродермии, дерматомиозите.

Острые боли в животе по типу абдоминальных кризов характерны для узелкового периартериита, системной красной волчанки, периодической болезни.

Увеличение печени и селезенки наблюдается при одной из форм ревматоидного артрита - синдроме Фелти, может встречаться у больных системной красной волчанкой.

Методы исследования при ревматических болезнях- общая схема

Функциональные методы - гониометрия

Объективная оценка двигательной функции суставов производится с помощью измерения углов тех или иных направления движения в данном суставе. Такое исследование называется гониометрией, проводится специальными приборами - гониометрами.

Гониометр представляет собой градуированный полукруг, к основанию которого прикреплены подвижная и неподвижная бранши. Их устанавливают по проекции осей конечностей, и при движении бранш синхронно с движениями в суставах образуются углы, величина которых измеряется в градусах.

В таблице приведены нормальные гониометрические показатели функции некоторых суставов (в градусах)

Сустав	Сгиба- ние	Разги- бание	Рота- ция	Отве- дение	Приве- дение	Супи- нация	Прона- ция
Лучеза- пястный	80-90	70	-	50-60	30-40	-	-
Локте- вой	150-160	-	-	-	-	90	90
Плече- вой	180	180	-	180	180	-	-
Тазобед- ренный	120-90	-	-	40	30	-	-
Колен- ный	130-150	-	-	-	-	-	-
Голено- стопный	20	45	-	-	-	-	-

Методы исследования активности воспалительного процесса

В большинстве случаев при ревматических болезнях имеет место воспалительный процесс. В этой связи методы оценки его активности широко применяются в ревматологии. Количество их достаточно велико, но существует чаще всего применяемый комплекс исследований активности воспалительного процесса. Это определение лейкоцитоза, лейкоцитарной формулы и СОЭ в клиническом анализе крови.

При активном воспалении отмечается умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. “Показатели острой фазы” или “острофазовые показатели” - С-реактивный белок, фибриноген, сиаловые кислоты, протеинограмма.

У больных с активным воспалительным процессом в крови обнаруживается С-реактивный белок (в норме он отсутствует), повышается свыше 0,4 г/л содержание фибиногена, свыше 200 усл.ед. содержание сиаловых кислот, отмечается диспротеинемия, гипер aльфа-1- и 2, гамма-глобулинемия.

Довольно информативно определение в крови серомукоида.

Исследование нарушений иммунного статуса

Для клинической оценки иммунитета при ревматических заболеваниях необходимо исследование четырех главных компонентов иммунной системы, принимающих участие в защите организма и патогенезе аутоиммунных заболеваний: гуморальный иммунитет (В-клетки); клеточно-опосредованный иммунитет (Т-клетки, моноциты); фагоцитарные клетки ретикуло-эндотелиальной системы (нейтрофилы, макрофаги); комплемент.

Выделяют три уровня исследований (по М.Куперу и соавт.) иммунного статуса:

1. Предварительный скрининг

2. Методы определения иммунного ответа

3. Специальные углубленные исследования

В таблице приводятся методы I и II уровня

Направление исследований	Методики
Гуморальный иммунитет	Количественное определение IgG, IgM, IgA, IgEТесты специфического антителообразования (против столбнячного токсина)
Клеточно-опосредованный иммунитет	Лейкоцитоз с подсчетом лейкоцитарной формулы - оценка общего количества лимфоцитов.Количественное определение Т - и В - лимфоцитов и их субпопуляций с помощью моноклональных антител.Кожные тесты замедленной гиперчувствительности: оценка специфического ответа Т-клеток и макрофагов на антиген
Фагоцитоз	Лейкоцитоз с подсчетом лейкоцитарной формулы - оценка общего числа нейтрофиловТест с нитросиним тетразолием (NBT), продукция супероксидов: оценка метаболической функцииХемотаксис - оценка подвижности клетокКоличественное измерение внутриклеточного киллинга бактерий
Комплемент	Общая гемолитическая активность - оценка активности комплементаОпределение отдельных компонентов комплемента - оценка дефицита компонентов комплемента

В ревматологии применяется ряд специальных иммунологических методов, позволяющих устанавливать нозологический диагноз, расшифровывать некоторые звенья патогенеза и, что очень важно, контролировать лечение.

К таким методам относятся определение циркулирующих антител к экзоферментам стрептококка - антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы, антиДНКказы.

К этой же группе методов относятся определение антител к иерсениям, хламидиям при реактивном артрите и болезни Рейтера.

При ревматоидном артрите определяются ревматоидные факторы - антитела, реагирующие с Fe-фрагментом IgG. Высокие титры этих факторов подтверждают диагноз ревматоидного артрита.

Определенное диагностическое значение при диффузных воспалительных заболеваниях соединительной ткани имеет определение антинуклеарных антител, циркулирующих иммунных комплексов.

Условно к иммунологическим методам можно отнести исследование системы HLA - главной генетической системы гистосовместимости.

Исследование болевого синдрома

Боли доминируют в клинике большинства заболеваний опорно-двигательного аппарата. Количественная оценка болей и выраженность противоболевого эффекта лечения чаще всего проводится клинически, а также с помощью визуально-аналоговых или вербально-аналоговых шкал. Однако, эти шкалы измеряют боль только по одному параметру - интенсивности.

Боль же, согласно современным представлениям, относится к категории сложных восприятий, охватывающих разнообразные качества. Для ее оценки целесообразно использовать клинико-психологические методики, в частности, отечественный вариант Мак-Гиловского болевого опросника, разработанного Мелзак в университете Мак-Гила.

Опросник составлен в виде анкеты, на вопросы которой отвечает больной. Состоит из трех шкал: сенсорной, аффективной и эвалюативной (оценочной).

Сенсорная шкала, в свою очередь, включает 13 подшкал (1-13), в каждой из которых имеются слова-определители - дескрипторы. Ими больной характеризует свою боль. При этом каждому дескриптору в шкале присвоен свой ранг, и чем он выше, тем “выразительней” в плане соответствия интенсивности боли.

Аффективная шкала состоит из 6 подшкал (14-19), построенных по такому же принципу. Здесь больной отвечает на вопрос, какие чувства и переживания вызывает у него боль. Эвалюативная шкала состоит из одной подшкалы (20).

Больной оценивает свою от “слабой” до “ сильнейшей”. После заполнения анкеты рассчитывается ряд показателей, из которых главный - индекс рангов общий (ИРО). Составляется также графический болевой профиль больного.

Опросник используется также для оценки противоболевого эффекта проводимой терапии. Есть возможность с его помощью выделять градации противоболевого эффекта, что клинически иногда бывает оценить очень трудно.

Исследование синовиальной жидкости

Исследование синовиальной жидкости позволяет дифференцировать дистрофические и воспалительные заболевания суставов, выделять в ряде случаев определенные нозологические формы.

Синовиальная жидкость получается путем пункции сустава. Она оценивается по ряду параметров: цвет, вязкость, прозрачность, характер муцинового сгустка и цитологический состав.

В таблице приводятся изменения синовиальной жидкости при ряде суставных поражений ( по Э.Р.Агабабовой)

Нозологи- ческая форма	Цвет	Проз- рач- ность	Вяз- кость	Муци- новый сгус- ток	Число лейко- цитов 109/мл	Нейтро- филы в %%	Клетки	Общий белок г/л	РФ	Глю- коза ммоль/л	Об- рывки хряща	Крис- таллы	Бак- терии
Норма	СЖ	П	Высокая	Хор.	0,2	10-15	-	10-15	-	3-5,5	-	-	-
Травмати- ческий ОА	СЖкр	П	Высокая	Хор.	1-2	10-15	-	20-30	-	3-5,5	+	-	-
Вторичный синовит	Янтарн.	М	Низкая	Плох.	1	25-50	-	30-40	-	3-5,5	+	-	-
Ревматоид- ный артрит	Ж и З	М	Низкая	Плох.	5-25	75	Рагоциты	40-60	+/-	2	-	-	-
Ревматизм	Ж	М	Низкая	Хор.	1-10	50	-	20-40	-	-	-	-	-
Болезнь Бехтерева	Ж	М	Низкая	Хор.	1-5	50	Рагоциты	30-40	+/-	-	-	-
Псориатический артрит	Ж и З	М	Низкая	Хор.	10-20	80	-	30-50	+/-	-	-	-
СКВ	Ж	М	Высокая	Хор.	1-10	50	ЛЕ-кл.	30-40	-	-	-	-
Подагриче- ский артрит	Ж	М	Низкая	Плох.	10-25	65	-	30-50	-	-	+	-
Хондро- кальциноз	Ж	М	Низкая	Хор.	1-5	25-30	-	30-40	-	-	+	-
Септиче- ский артрит	Кр	М	Низкая	Плох.	80	75-90	-	40-60	-	1,5	-	-	-
Пигментный артрит	Корич.	М	Высокая	Хор.	1-5	10	-	20-30	-	-	-	-

Сокращения: СЖ -соломенно-желтый, Ж - желтый, Кр. - кровянистый, З - зеленый, П - прозрачная, М - мутная, Хор. - хороший, Плох. – плохой