Ревматология (стр. 1 из 3)

Общая схема

Признаки поражения суставов

Боли в суставах, дефигурация и деформация суставов, гипертермия кожи над пораженными суставами, ограничение движений в суставах,

изменения в сухожильно-связочном аппарате суставов, изменения мышц

Признаки полисистемного поражения

Поражения кожи и слизистых - эритема в виде бабочки, кольцевидная эритема, многоформная экссудативная эритема, узловатая эритема, пурпура васкулитного типа, крапивница, узелки (ревматические, ревматоидные, геберденовские), подагрические тофусы, ксантомы

Поражения глаз - ирит, иридоциклит, увеит, конъюнктивит, эписклерит, склерит

Поражения сердца и сосудов - миокардит, эндокардит, перикардит, васкулиты

Поражения легких - пневмонит, плеврит

Поражения мочевыделительной системы - гломерулонефрит, гломерулит, амилоидоз, “истинная склеродермическая почка”, уретрит, простатит

Поражения желудочно-кишечного тракта - дисфагия, абдоминальные кризы, гепатолиенальный синдром

Боли и ограничение движений в суставах

Боли в суставах являются постоянным симптомом при ревматических заболеваниях. В возникновении болей, их инициации играют роль механические факторы - перегрузка сустава, растяжение сухожильно-связочного аппарата, раздражение синовиальной оболочки; микроциркуляторные расстройства; обменные нарушения в костном скелете, развитие в суставе воспалительных и дегенеративных изменений.

Вследствие этих процессов в тканях суставов накапливаются вещества-алгетики (тканевые протеазы, кинины, простагландины, гистамин, серотонин), которые раздражают болевые рецепторы и дают начало дуге болевого рефлекса.

Ноцицепторы находятся в адвентициимикрососудов,фиброзной капсуле суставов, периосте костей, связках и сухожилиях. Их нет в синовиальной оболочке, хряще и менисках.

Обязательно выясняются параметры суставных болей - точная локализация, характер, длительность, интенсивность, время появления в течение суток.

Второй субъективный симптом - ограничение движений в суставах. Степень выраженности этого признака обычно прямо пропорционально тяжести органических и функциональных изменений в суставах.

Объективные признаки поражений суставов

К объективным признакам поражения суставов относят дефигурацию и деформацию суставов, припухлость, покраснение кожи над суставами, нарушение функции суставов.

Дефигурация сустава (или суставов) - это изменение формы сустава за счет воспалительного отека синовиальной оболочки и периартикулярных тканей, выпота в полость сустава, гипертрофии синовиальной оболочки и фиброзно-склеротических изменений околосуставных тканей.

Деформация суставов - это стойкое изменение формы суставов за счет костных изменений, развития анкилозов, подвывихов.

Припухлость в области сустава может быть при обеих указанных состояниях.

Покраснение кожи над пораженными суставами обусловлено локальным повышением кожной температуры и свидетельствует об активном воспалительном процессе в суставе.

При осмотре и пальпации пораженных суставов ориентировочно устанавливается ограничение объема движений, свойственных данному суставу. Оценивается ограничение активных и пассивных движений в суставах.

Если поражен один сустав, говорят о моноартрите; два-три сустава - олигоартрите, более трех - полиартрите.

Особенности суставного синдрома при основных нозологических формах суставной патологии

Особенности суставного синдрома	Предполагаемая нозологическая форма
Утренняя скованность в суставах более 30 минут. Полиартрит. Реже олиго- и моноартрит. Поражаются мелкие суставы кистей и стоп - пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые. В период обострения и по мере прогрессирования заболевания выраженная деформация суставов, нарушение их функции. Как правило, отсутствие связи с инфекцией.	Ревматоидный артрит
Суставные проявления появляются через 2,5 - 3 недели после ангины, фарингита. Поражаются крупные суставы, характерны летучесть, симметричность поражения, поразительно быстрый эффект аспирина и других НПВС. Нет суставной инвалидизации.	Ревматический полиартрит
Прослеживается четкая связь с инфекцией - урогенной, энтерогенной, тонзилогенной. Поражение суставов по типу моно- или олигоартрита, часто признаки сакроилеита. Выраженной деформации суставов нет. Отмечается эффект антибиотиков и НПВС.	Реактивный артрит
Триада признаков - поли-олигоартрит, конъюнктивит, уретрит.	Синдром Рейтера
Прогрессирующее поражение позвоночника - спондилоартрит, могут поражаться крупные суставы, но без их суставной инвалидизации.	Анкилозирую-щий спондилоартрит
Рецидивирующие артриты, особенно поражение 1 плюснефалангового сустава	Подагра
В анамнезе указания на туберкулез, гонорею. Преимущественно асимметричные моно- олигоартриты	Инфекционные специфические артриты
Поражение межфаланговых в основном дистальных суставов кистей (пальцы в виде сардельки или редиски). Есть признаки сакроилеита	Псориаз
Поражаются в основном крупные суставы, боли усиливаются при нагрузке. Может быть выраженная деформация суставов, вторично - признаки синовита	Деформирующий остеоартроз

Поражения кожи и слизистых.

Поражения кожи и слизистых при диффузных заболеваниях соединительной ткани относятся к числу постоянных симптомов и чрезвычайно многообразны. Наблюдаются эритема в виде бабочки, кольцевидная эритема, многоформная экссудативная эритема, узловатая эритема, пурпура васкулитного типа, крапивница, различного рода узелки, подагрические тофусы.

Эритема в виде бабочки на щеках, спинке носа наблюдается у больных системной красной волчанкой. При дерматомиозите отмечается пурпурно-лиловая эритема на лице, на разгибательных поверхностях мелких суставов кистей.

Кольцевидная эритема на туловище и конечностях - типичный, хотя и довольно редкий, признак у больных ревматизмом. Чаще бывает у детей. Пятнистого характера, мигрирующая эритема бывает у больных ювенильным ревматоидным артритом. Локализованная многоформная экссудативная эритема может быть у больных ревматизмом, системной красной волчанкой, дерматомиозитом, лекарственной болезнью.

Генерализованная многоформная эритема с зудом и быстрым развитием пузырей является признаком синдрома Лайелла - тяжелейшего проявления лекарственной болезни. Узловатая эритема ранее рассматривалась как проявление ревматизма, однако в последние годы основными причинами ее считают саркоидоз, язвенный колит, туберкулез, иерсиниоз.

Пурпура характерна для васкулита Шенлейн-Геноха, может встречаться при системной красной волчанке, лекарственных поражениях.

Узелки могут встречаться при ряде ревматических заболеваний. У больных ревматизмом они мелкие, плотные, безболезненные; располагаются небольшими группами над пораженными суставами, в затылочной области, на предплечьях и голенях.

При ревматоидном артрите узелки располагаются в области отростка локтевой кости. Это патогномоничный симптом ревматоидного артрита. Геберденовские узелки наблюдаются у больных остеоартрозом мелких суставов кистей.

Подагрические узлы - тофусы - локализуются на ушных раковинах, в области локтей, коленных суставов, мелких суставов кистей и стоп.

Поражения глаз: ирит, иридоциклит, увеит, конъюнктивит, эписклерит,склерит

Поражения сердца и сосудов

Сердце закономерно поражается при ревматизме, развиваются миокардит, эндокардит, перикардит, вследствие эндокардита приобретенные пороки сердца. Особенно характерно поражение митрального клапана.

Панкардит - поражение всех трех оболочек сердца - может быть у больных системной красной волчанкой.

Экссудативный перикардит может развиваться при системной склеродермии, узелковом периартериите, ревматоидном артрите, реактивных и инфекционных артритах.

Недостаточность митрального клапана может развиться при ревматоидном артрите, недостаточность клапанов аорты - у больных болезнью Бехтерева, синдроме Рейтера.

Поражения легких

На ранних этапах системной склеродермии развивается диффузный хронический интерстициальный фиброз легких в базальных отделах с обеих сторон. Поражение сосудов легких и интерстиция характерно также для системной красной волчанки. Узелковые образования в легких наблюдаются при ревматоидном артрите.

Очень часто поражаются сосуды легких, что приводит к развитию легочной гипертензии. Практически при всех диффузных заболеваниях соединительной ткани поражается плевра в виде сухого, экссудативного или адгезивного плеврита.

Помимо первичных, в известной степени специфичных форм поражения легких, у больных часто развиваются вторичные бронхиты, пневмонии.