ДИЗЕНТЕРИЯ
Дизентерия - вызывается чаще щигеллами Зонне и Флекснера, реже - Григорьева-Шига и Шмитца-Штуцера. Инкубация 1-7 (2-3) дней. Протекают обычно как гемоколит, форма Зонне - также как гастроэнтероколит (пищевая инфекция). Сопровождается токсикозом разной степени с рвотой, сердечно-сосудистыми нарушениями.
Определение - группа антропонозных бактериальных инфекционных болезней с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется преимущественным поражением слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки и общей интоксикацией.
Возбудитель - группа микроорганизмов семействаTnterobacteriaceae рода Shigella, включающая 4 вида:
1) группа А - Sh.dysenteriae, куда вошли бактерии Sh.dysenteriae 1 - Григорьева -Шиги, Sh.dysenteriae 2 - Штутцера - Шмитца и Sh.dysenteriae 3-7 Лардж - Сакса (серовары 1-12, из которых доминируют 2 и3);
2) группа В - Sh.flexneri с подвидом Sh.flexneri 6 - Ньюкастл (серовары 1-5, каждый из которых подразделяется на подсеровары а и в, а также серовары 6, X и Y, из которых доминируют 2а, 1в и 6);
3) группа Sh.boydii (серовары 1-18, из которых доминируют 4 и 2)
4) группа D - Sh.sonnei (доминируют биохимические варианты Iie, IIg и Ia).
Наиболее распространены виды Зонне (до 60-80 %) и Флекснера.
Шигеллы - грамотрицательные неподвижные палочки, факультативные аэробы. Палочка Григорьева - Шиги образует Шигитоксин, или экзотоксин, остальные виды продуцируют термолабильный эндотоксин. Наибольшая заражающая доза характерна для бактерий Григорьева - Шиги. Большая - для бактерий Флекснера и наибольшая для бактерий Зонне. Представители последних двух видов наиболее устойчивы в окружающей среде: на посуде и влажном белье они могут сохраняться в течение месяцев, в почве - до 3 мес., на продуктах питания - несколько суток, в воде - до 2 мес.; при нагревании до 60° С гибнут через 10 мин, при кипячении - немедленно, в дезинфицирующих растворах - в течение нескольких минут.
Резервуар и источники возбудителя: человек, больной острой или хронической формой дизентерии, а также носитель - реконвалесцент или транзиторный.
Период заразительности источникаравен всему периоду клинических проявлений заболевания плюс период реконвалесценции, пока возбудитель выделяется с испражнениями (обычно от 1 до 4 нед). Носительство иногда длится несколько месяцев.
Механизм передачи возбудителяфекально-оральный; пути передачи - водный, пищевой (факторы передачи - разнообразные пищевые продукты, особенно молоко и молочные продукты) и бытовой (факторы передачи - контаминированные возбудителем руки, посуда, игрушки и др.).
Естественная восприимчивость людейвысокая. Постинфекционный иммунитет нестойкий, возможны реинфекции.
Основные эпидемиологические признаки.Болезнь распространена повсеместно, однако заболеваемость преобладает в развивающихся странах среди контингентов населения с неудовлетворительным социально-экономическим и санитарно-гигиеническим статусом. Чаще заболевают дети первых 3 лет жизни. Горожане заболевают в 2-4 раза чаще, чем сельские жители. Характерна летне-осенняя сезонность. Нередка вспышечная заболеваемость, причем при водных вспышках в качестве этиологического агента преобладают шигеллы Флекснера, при пищевых (молочных) - шигеллы Зонне.
Инкубационный периодот 1 до 7 дней, чаще 2-3 дня.
Основные клинические признаки.В типичных случаях (колитическая форма) заболевание начинается остро. Появляются схваткообразные боли в левой подвздошной области. Ложные позывы на дефекацию. Стул скудный, слизисто-кровяной. Температура тела может повышаться до 38-39° С. Отмечаются потеря аппетита, головная боль, головокружение, слабость, язык обожен. Сигмовидная кишка спазмирована, болезненна при пальпации. В атипичных случаях острая дизентерия протекает в виде гстроэнтерита или гастроэнтероколита с симптомами интоксикации, болями в эпигастральной области, жидким стулом. Хронический шигеллез может протекать в рецидивной или затяжной (непрерывной) формах: обострение обычно наступает спустя 2-3 мес. после выписки из стационара, иногда позже - до 6 мес. Субклинические формы обычно выявляются лишь при бактериологических обследованиях по эпидемиологическим показаниям.
Лабораторная диагностикаоснована на выделении возбудителя из фекалий с установлением его видовой и родовой принадлежности, антибиотикорезистентности и др. С целью выявления в крови динамики дизентерийных антител ставятся РСК, РПГА с парными сыворотками, однако эта реакция мало пригодна для целей ранней диагностики.
Лечение включает:
· этиотропную терапию — фторхинолоны ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в день или офлоксацин по 0,2 г 2 раза в день в течение 7 дней;
· корригирующую иммунотерапию в зависимости от состояния иммунитета — тималин, тимоген, левамизол, дибазол и др.;
· заместительную терапию — панзинорм, фестал, панкреатин, пепсин и др.;
· повышенные суточные дозы витаминов;
· лечение сопутствующих заболеваний, глистных и протозойных кишечных инвазий;
· для восстановления кишечного биоценоза назначают биоспорин, бактиспорин, линекс, бифидумбактерин-форте, витафлор, лакто-бактерин; данные препараты назначают в стандартной дозировке в течение 2 нед после этиотропной терапии одновременно с патогенетическими средствами.
Прогноз при лечении больных дизентерией, как правило, благоприятный. Однако при тяжелой форме заболевания улиц старческого возраста, особенно с сопутствующими хроническими заболеваниями органов кровообращения, легких, почек, эндокринной системы и др. или на фоне общего истощения организма (белковой дистрофии), возможны и летальные исходы.
Диспансерное наблюдение за переболевшим.
Порядок и сроки диспансерного наблюдения:
· лица, страдающие хронической дизентерией, подтвержденной выделением возбудителя, и носители, длительно выделяющие возбудителя, подлежат наблюдению в течение 3 мес. с ежемесячным осмотром инфекционистом поликлиники или участковым врачом и бактериологическим исследованием. В эти же сроки проводится обследование лиц, длительно страдающих неустойчивым стулом;
· работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные, после выписки на работу остаются на диспансерном наблюдении в течение 3 мес. с ежемесячным осмотром врачом, а также бактериологическим исследованием; лица страдающие хронической дизентерией, подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 мес. с ежемесячным бактериологическим исследованием. По истечении этого срока при клиническом выздоровлении они могут быть допущены на работу по специальности;
· лица с длительным носительством подлежат клиническому исследованию и повторному лечению до выздоровления.
По окончании срока наблюдения, выполнения исследований, при клиническом выздоровлении и эпидемиологическом благополучии в окружении наблюдаемый снимается с учета. Снятие с учета осуществляется комиссионно инфекционистом поликлиники или участковым врачом совместно с эпидемиологом. Решение комиссии фиксируется специальной записью в медицинской документации.
Изучение многолетней динамики заболеваемости является исходным направлением ретроспективного анализа заболеваемости отдельными нозологическими формами. Данный вид анализа позволяет:
1. Получить графическое изображение динамики заболеваемости по календарным годам (в случае зимней сезонности заболеваемости годовая динамика оценивается за период, включающий эпидемический цикл, например, с июля по июль).
2. Определить тенденцию многолетней динамики заболеваемости, интенсивность подъема и спада заболеваемости.
3. Определить цикличность эпидемического процесса (сроки начала и окончания, продолжительность периодов подъема и снижения заболеваемости за анализируемый период).
4. Оценить уровень заболеваемости в текущем году.
5. Провести краткосрочное прогнозирование уровня заболеваемости на следующий год.
6. Выявить скрытые вспышки.
Многолетняя динамика заболеваемости формируется под влиянием постоянных, периодически действующих и случайных причин. Тенденция многолетней динамики заболеваемости формируется под действием постоянно или длительно действующих причин. К нерегулярным, случайно действующим причинам относятся различные специфические для каждой нозологической формы факторы социального и природного характера. При инфекционных заболеваниях нерегулярные колебания уровня заболеваемости чаще всего обусловлены эпизодическими вспышками. В этих случаях разность в показателях резко отличающейся величины с теоретическим показателем дает количественную оценку силы действия таких причин. Чтобы устранить или хотя бы уменьшить действие периодических и нерегулярных причин на динамику заболеваемости, проводят выравнивание динамического ряда показателей заболеваемости. Для этого используют следующие методы:
а). Метод укрупнения периодов.
б). Метод выравнивания динамического ряда по скользящей средней.
в). Для оценки влияния длительно действующих факторов, формирующих прямолинейную тенденцию многолетней динамики заболеваемости, используется метод наименьших квадратов (выравнивание динамического ряда по функции У= a+bx). Оценка соотношения кривой фактической заболеваемости и прямолинейной тенденции позволяет сформировать вывод о росте, стабилизации или снижении заболеваемости, определить наличие или отсутствие периодов высокого и низкого уровней заболеваемости, количество таких периодов и их продолжительность, время смены этих периодов.
Анализ заболеваемости дизентерией.
Таблица 1.
| Годы | Численность населения | Количество заболевших | Заболеваемость на 100.000 |
| 1980 | 177000 | 271 | 153,1073446 |
| 1981 | 178600 | 651 | 364,5016797 |
| 1982 | 179166 | 172 | 96,00035721 |
| 1983 | 182006 | 176 | 96,70010879 |
| 1984 | 182100 | 402 | 220,7578254 |
| 1985 | 185539 | 272 | 146,5999062 |
| 1986 | 185400 | 339 | 182,8478964 |
| 1987 | 185028 | 131 | 70,80009512 |
| 1988 | 185000 | 258 | 139,4594595 |
| 1989 | 187700 | 137 | 72,98881193 |
Визуальная оценка многолетней динамики заболеваемости.(см. график 1)