Задняя стенка глотки красно-розового цвета. Полость рта санирована
Осмотр живота: живот равномерно увеличен в размере, правильной формы, пупок втянут, брюшная стенка симметрично участвует в дыхательных движениях.
При ориентировочной пальпации: живот мягкий, безболезненный во всех отделах, грыжевые выпячивания, опухолевидные образования не пальпируются. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Перкуторный звук-тимпанид. При аускультации выслушивается умеренное количество перистальтических шумов(5 шумов в минуту).
область эпигастрия не выбухает. Нижняя граница желудка при пальпации определяется на 3 см выше пупка в виде мягкого, эластичного, безболезненного валика. Привратник не пальпируется, область пальпации безболезненна.
Пропальпировать не удалось.
Пропальпировать не удалось.
Пропальпировать не удалось.
Область пальпации червеобразного отростка безболезненна, аппендикс не пальпируется.
Пальпируется в виде цилиндров, толщиной 3 см. Мягкие, эластичные, ровные, неподвижные, безболезненные, не урчат.
Пальпируется в форме цилиндра, диаметром 3 см. Мягкая, эластичная, подвижная, безболезненная, не урчит. Пальпируется на 2,5 см ниже большой кривизны желудка.
Гепато–билиарная система.
Область правого подреберья не выбухает. Пульсация в области печени отсутствует. Размеры печеночной тупости по Курлову: верхний край печеночной тупости (по среднеключичной линии) на уровне 4 ребра. Нижний край: по правой среднеключичной линии-9 см, по передней срединной линии-8 см, по левой реберной дуге-7,5 см. Край печени не выходит за край реберной дуги, при пальпации: острый, мягкий, ровный, безболезненный.
Не пальпируется, область его проекции (место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой) безболезненная. Симптом Кера, Грекова-Ортнера, Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) – отрицательные. Болезненность в пузырной, реберно-позвоночной и акромиальной точках отсутствует.
Не пальпируется. Область ее проекции безболезненная.
Мочевыделительная система.
См. status locales.
Половая система.
Вторичные половые признаки, распространение волос и распределение жировой клетчатки соответствует полу.
Органы кроветворной системы.
Область левого подреберья не выбухает, при пальпации безболезненная.
Перкуторные размеры: длинник – 6 см, поперечник – 4см. Край селезенки не пальпируется.
Эндокринная система.
Щитовидная железа не видна, пальпируется только перешеек. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага, Мари отрицательные.
Нервная система.
Status locales.
Область почек не изменена, безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Почки пропальпировать не удалось.
Мочевой пузырь невозможно пропальпировать из-за п\о раны.
Болезненность в верхних и нижних мочеточниковых точках определить не удалось, из-за наличия п\о раны.
П\о рана – по нижнесрединной линии, послойно ушита до дренажей(с закрытыми швами). В верхнем левом углу имеется полихлорвиниловая трубка (цистостома), работает. Подключена промывная система. Йод повязка сухая.
План обследования.
· ОАК
· Красная кровь (в динамике)
· Группа крови, Rh
· ОАМ
· Б\х анализ крови
· RW
· Цистоскопия
· Цитологическое исследование
· Экскреторная урография
· Радионуклидная ренография
· УЗИ
· ЭКГ
· ФЭГДС
Результаты исследования.
| Показатели\число | 18.02.03 |
| Hb | 118 г\л (N130-160) |
| Лейкоциты | 4,6´109 |
| Эозинофилы | 3 |
| Нейтрофилы палочкоядерные | 3% |
| Нейтрофилы сегментоядерные | 77% (до 72%) |
| Эритроциты | 3,68*1012/л (N 4,5*1012/л) |
| Лимфоциты | 15% (19-37%) |
| Моноциты | 2% |
| Ц.П. | 0,9 |
| СОЭ | 5мм\ч |
Вывод: ↓Hb,↓эритроцитов при N ЦП ► хроническая постгеморрагическая анемия. ↑ сегм. нейтрофилов►м.б. в связи с опухолью.(?) ↓лимфоцитов ( ?)
| Показатели\число | 20.02.03 |
| Hb | 113 г\л (↓) |
| Лейкоциты | 11,7 ´109 |
| Эозинофилы | 3 |
| Нейтрофилы палочкоядерные | 4% |
| Нейтрофилы сегментоядерные | 59% |
| Эритроциты | 3,77*1012/л |
| Лимфоциты | 31% |
| Моноциты | 3% |
| Ц.П. | 0,91 |
| СОЭ | 5мм\ч |
Воспалит. явления, опухоль.
Красная кровь (18.02.03)
Нb 103 г\л
Эр. 3,43×1012 \л
ЦП 0,9
Красная кровь (19.02.03)
Hb 110 г\л
Эр. 3,5×1012/л
ЦП 0,9
Красная кровь (21.02.03)
Hb 113 г\л
Эр. 3,86×1012/л
ЦП 0,89
Вывод: ► хроническая постгеморрагическая анемия.
Группа крови (27.01.03)
0 (I) Rh «+»
Цвет с\желтый
Уд. Вес 1012 (N1010-1025)
Прозрачность: мутная
РН 5
Белок – 0,780
Лейкоциты 25 в п.з.
Эритроциты : все поля зрения
Слизь : ++++
Бактерии : +++
Вывод : гематурия, лейкоцитурия (воспалит. процесс), протеинурия, бактериурия
Билирубин 9,6 мкмоль/л(N 8,55-20,5мкмоль\л)
Мочевина 4,0ммоль/л (N 2,9-8,9)
Креатинин 69 мкмоль/л (N 44-150)
Сахар 4,21 ммоль\л (N 3,30-6,90)
Вывод: без отклонений.
Билирубин 6,7 мкмоль/л(N 8,55-20,5мкмоль\л)
Мочевина 4,7ммоль/л (N 2,9-8,9)
Креатинин 100 мкмоль/л (N 44-150)
Сахар 2,85 ммоль\л (N 3,30-6,90)
Вывод: без отклонений.
ФПП, АСТ, АЛТ (18.02.03)
АЛТ 0,28 мкмоль/мл× ч (N 0,1-0,68)
АСТ 0,21 мкмоль/мл×ч (N 0,1-0,45)
Натрий 142 ммоль/л (N 130-157)
Калий плазмы 4,5 ммоль/л (N 3,3-5,5)
ФПП тим. 0,7 (0-4 ед.)
Вывод: без отклонений
ФПП, АСТ, АЛТ (21.02.03)
АЛТ 0,35 мкмоль/мл× ч (N 0,1-0,68)
АСТ 0,28 мкмоль/мл×ч (N 0,1-0,45)
Натрий 142 ммоль/л (N 130-157)
Калий плазмы 4,1 ммоль/л (N 3,3-5,5)
ФПП тим. 1,4
Вывод: без отклонений
RW «-» (27.01.03)
Цитоскопия (29.01.03)
Под в\в наркозом цитоскоп введен в МП, уретра свободно проходима , остаточной мочи 30 мл., емкость МП 250 мл. Среда геморрагическая, видимость не удовлетворительная. На левой боковой стенке имеется бугристая опухоль, кровоточит. Образование расположено ближе к шейке МП . устье не визуализируется.
Заключение : Опухоль МП.
Цитологическое исследование (от 1993г., данных за 2003 г. еще нет)
Высокодифференцированный, переходноклеточный рак T2N0M0.
Экскреторная урография (28.01.03)
Заключение : Поясничная дистопия правой почки, f почек сохранена. Состояние после опер. лечения на МП.
Радионуклидная ренография (999 24.01.03)
Заключение: Замедление выделительной f обеих почек.
УЗИ (28.01.03)
Диффузные изменения печени, паренхимы почек (с утолщением слева), мелкий конкремент левой почки.
УЗИ (04.02.03)
В просвете МП визуализируется объемное образование с неровными, четкими контурами, интимно связанное с шейкой МП (шейка в виде ножки гриба, а объем в виде «шапочки»).
Размеры объемного образования 50 ×48 мм.
Простата с ровными, четкими контурами, не увеличена в размере, однородно-повышенной эхогенности, без диф-ки на анатомофизиол. структуры.
Заключение: признаки объемного образования МП, с вовлечением шейки, признаки хр. простатита.
ЭКГ(18.02.03)
Синусовый ритм, с ЧСС 63 уд\мин. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
ФЭГДС (11.02.03)
Слизистая желудка в антральном отделе очагово гиперемирована на фоне атрофии.
План дообследования.
· Цитологическое исследование.
· Тазовая артериография.
· Прямая лимфография.
· Компьютерная томография.
· Иммунодиагностика.
Диагноз:
1. основной: Рецидив рака мочевого пузыря T2N0M0, оперативное лечение в 1993 г., с обструкцией левого мочеточника.
Обоснование диагноза.
На основании
1. Жалоб больного – на частые болезненные мочеиспускания с тотальной макрогематурией, на боли при позывах к мочеиспусканию.
2. Анамнеза заболевания – из которого известно, что больной в ноябре 1993г. , был госпитализирован в отделение урологии ДКБ №2 и там был поставлен диагноз: Cr мочевого пузыря T2N0M0 (УЗИ,… цитоскопия, в\в урография, ренография, п\о цитология), оперативное лечение – резекция МП.
3. Данных лабораторных исследований мочи – явления воспаления , обильная микрофлора. В общем анализе – макрогематурия, лейкоцитурия, протеинурия, бактериурия.
4. Данных инструментальных исследований:
- УЗИ органов мочевой системы
- Цистоскопии
- Рад. ренография
- Экскреторная урография
Можно поставить диагноз: Рецидив рака мочевого пузыря T2N0M0, оперативное лечение в 1993 г., с обструкцией левого мочеточника.
Сопутствующие: ЯБДПК в стадии ремиссии; хроническая постгеморрагическая анемия.
Лечение:
Оперативное лечение – резекция МП, уретероцистостомия слева.(19.02.03)
Под э\трах. наркозом нижнесрединным разрезом с иссечением старого рубца,
Обнажена передняя стенка МП , взята на держалки и рассечена м\у ними. Эвакуирована часть мочи. При манипуляциях повреждена брюшина, дефект ушит кетгутом. При ревизии в проекции устья левого мочеточника имеется папиллярная опухоль на ножке d до 7 см, на передней стенке, над внутренним отверстием уретры - папиллярная опухоль до 2 см., левое устье не визуализируется, правое свободно перистальтирует. Выполнена электрорезекция МП, опухоли удалены, дефекты ушиты кетгутом. В связи с тем, что в линии резекции оказалось устье левого мочеточника необходима уретероцистостомия. Мобилитзирована Н\З левого мочеточника, последний пересечен. Дистальный конец перевязан, проксимальный анастамозирован конец в бок с МП в области верхушки. Дренажи и анастамозы выведены ч\з контрактуру в левой подвздошной области. МП дренирован резиновой трубкой с микроирригатором, рана его ушита, подключена промывная система. Опер. рана ушита до дренажей. Йод повязка.
Химиотерапия: К настоящему времени известно более 15 химиопрепаратов, обладающих активностью при опухоли данной локализации. Эти препараты вводят как в полость мочевого пузыря, так и внутриартериально, внутримышечно, внутривенно и эндолимфатически.
ЛТ: Показано проведение наружной ЛТ (70 Гр в течение 7 недель).