Ч.Г.М.А.
Кафедра
Цикл урологии
Заведующий кафедрой проф.: Бордуновский В.Н.
Ассистент:
Академическая история болезни
Куратор: студент 416 группы
Челябинск, 2003г.
Паспортные данные.
Ф.И.О.: XXX
Возраст: 49 лет (1953 г.р.)
Адрес: г. XXX
Место работы: не работает
Дата поступления: 17.02.03.
Дата курации: 20.02.03.
Диагноз направившего учреждения: Cr мочевого пузыря
Диагноз при поступлении: Рак мочевого пузыря T2N0M0, оперативное лечение в 1993 г.
Клинический диагноз:
Жалобы.
1. Жалобы на момент поступления.
Пациент жалуется на примесь крови в моче со сгустками, иногда учащенное и болезненное мочеиспускание.
2. Жалобы на момент курации.
На момент курации предъявляет жалобы на боли в области п\о раны, общую слабость.
Anamnesismorbi.
Считает себя больным, с апреля1993 года, когда впервые появилась примесь крови в моче, стал отмечать затруднения при мочеиспускании. Эти симптомы наблюдались кратковременно, за мед. помощью не обращался.
В октябре 1993г. повторно появилась примесь крови в моче в большом кол-ве, с этими жалобами обратился к урологу в ДКБ№2, были проведены диагностические исследования, показано оперативное лечение.
05.11.93. перенес резекцию МП (высокодиф-ный переходно-клеточный рак) , поставлен диагноз: Cr мочевого пузыря T2N0M0. В удовлетворительном состоянии был выписан из отделения.
Назначено контрольное обследование на февраль 1994г., при контрольном обследовании рецидив опухоли не обнаружен.
В дальнейшем у уролога не наблюдался, жалоб не предъявлял.
В мае 2002г. обследовался у терапевта по месту жительства, по поводу ОРЗ, была выявлена микрогематурия, дано направление на консультацию к онкологу, гематологу. Больной за мед. помощью не обращался.
С января 2002г. состояние больного изменилось следующим образом: стал отмечать тотальную макрогематурию, которая сопровождалась отхождением сгустков крови, неопределенной формы. Кроме того, отмечал учащенное и болезненное мочеиспускание, боли в надлобковой области, которые появлялись в конце мочеиспускания. С этими жалобами больной обратился к урологу в ДКБ №2.
Больной был обследован, выявлена папиллярная опухоль на левой боковой стенке с переходом на заднюю. Показано оперативное лечение.
Перед операцией (по настоятельной просьбе) больной был выписан из отделения в удовл. состоянии.
17.02.03. был планово госпитализирован, жалоб на момент поступления не предъявлял.
19.02.03. проведена резекция МП, уретроцистостомия слева.
Состояние больного после операции средней степени тяжести, предъявляет жалобы на боли в области п\о раны. С целью обезболивания назначен: S. Omnoponi 2%-1ml в\м.
Anamnesisvitae.
Родился в г. Челябинске в 1953 г. Возраст родителей больного при его рождении: матери-25 лет, отцу-28. Родился в срок, доношенным, масса тела при рождении 3200г. Был вторым ребенком в семье (есть старший брат). Ходить и говорить начал вовремя. Рахитом не болел. Рос и развивался соответственно возрасту. Учился в средней школе (с 7 лет), после окончания которой(8 классов) получил среднетехническое образование (ЖДТ) – механик. По профессии не работал, 25 лет – проработал шофером (КАМАЗ).
Перенесенные в детстве заболевания указать не может. Из сопутствующих заболеваний отмечает ЯБДПК. Травм не было. Перенес операцию по поводу резекции мочевого пузыря (1993г). Туберкулез, венерические заболевания – отрицает. Из вредных привычек отмечает: курение (с 17 лет) по 1 пч. в день, с фильтром. Связанные с профессией, такие вредные факторы, как: частое употребление кофе, неправильное питание, злоупотребление копчеными, консервированными продуктами, ограниченный прием жидкости. Токсикоманию, наркоманию отрицает. Последнее время условия питания и социально-бытовые условия удовлетворительные.
Наследственный анамнез.
В семейном анамнезе заболевания мочеполовых органов отрицает. Туберкулез, венерические заболевания у родственников отрицает. Отец умер в возрасте 78 лет – рак легких. Мать умерла в возрасте 82 лет (причину смерти указать не может).
Трансфузионный анамнез.
Гемотрансфузии без осложнений( эритроцитарная масса) – 27.01.03.
Аллергологический анамнез.
Аллергические реакции отрицает.
Семейный анамнез.
Женат, имеет 2 сыновей (23 и 26 лет), дети здоровы.
Профессиональный анамнез.
Трудовую деятельность начал с 20 лет. Рабочий день был всегда ненормирован, работа на транспорте. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило, в летнее время.
Социальный анамнез.
Проживает с женой и сыном в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в день в достаточном количестве, дома.
Страховой анамнез.
С января 2003г. по сегодняшний день нетрудоспособен, по причине болезни.
Statuscommunis.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Телосложение гипостеническое. Питание нормальное. Вес 55 кг., рост 170 см., истинный пол соответствует паспорту. Кожные покровы чистые, отеков нет. Цвет и форма волос наследственно обусловлены. Ногти на ногах и руках имеют овальную форму, блестящие, без исчерченности и повреждений. Конъюнктивы и слизистая рта чистые. Корень языка не обложен. Щитовидная железа не увеличена. Периферические л.у. не увеличены.
Perrectum: простата обычных размеров, мягкая, б\болезненная, междолевая бороздка сглажена.
Локомоторный аппарат
Кости конечностей, грудной клетки, черепа не изменены, ощупывание поколачивание болезненность не вызывает. Мышцы развиты умеренно, тонус их нормальный, сила достаточная, при пальпации уплотнений не содержат, безболезненны. Суставы конечностей не утолщены, имеют свойственную им конфигурацию, пальпаторно безболезненны, при движении бесшумные. Объем движений характерен для каждой пары суставов.
Удерживает взятые в руку предметы. Выпрямленная кисть с предплечьем составляет прямую линию. Тал пясть не западает. Тенор и гипотенор выражены хорошо.
Узелков на волосистой части головы и остистых отростков нет. Поколачивание по черепу и позвонкам не вызывает. Умеренно выражены шейный и поясничный лордоз, грудной кифоз.
Без затруднений, ограничений выполняет упражнения:
· Положить подбородок на грудь – 0
· Достать ухом плечо – 35
· Симптом Форестье – отрицательный
· Поворот головы вправо влево – 120
Симптом Шобера отрицательный. Симптом Томайера - отрицательный. Осанка прямая. Походка ровная.
Дыхательная система.
Грудная клетка астенического типа, обе половины ее симметрично участвуют в дыхании. Окружность грудной клетки 89 см., экскурсия 5 см. Голосовое дрожание умеренно выражено во всех отделах и одинаково с обеих сторон. Пальпация ребер, межреберных промежутков, точек Валле безболезненна. Дыхание ритмичное с частотой 20 дыхательных движений в минуту, грудное. При сравнительной перкуссии над всеми полями легких определяется ясный легочный звук. Верхняя граница правого и левого легких спереди находится на 3см. выше ключицы, сзади – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Нижние границы правого легкого по среднеключичной линии – 6 ребро, передней подмышечной – 8 ребро, задней подмышечной – 9 ребро, лопаточной – 10 ребро, околопозвоночной – 11 ребро. Нижние границы левого легкого: передняя подмышечная линия – 7 ребро, средняя подмышечная линия – 8 ребро, задняя подмышечная – 9 ребро, подлопаточная – 10 ребро, околопозвоночная – 11 ребро. Подвижность легочного края справа и слева по средней подмышечной линии – 8 см. Аускультация: на всем протяжении легких дыхание везикулярное, в межлопаточном пространстве (4 грудной позвонок) – бронхиальное дыхание. Бронхофония не изменена.
Сердечно-сосудистая система.
При осмотре области сердца сердечный горб не определяется. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок и другие патологические пульсации отсутствуют. При пальпации области сердца верхушечный толчок определяется в 5 межреберье слева, на 1,5 см. кнутри от среднеключичной линии: не уширен, не усилен, нормален по высоте и амплитуде. Систолическое и диастолическое дрожание не определяется. Границы относительной тупости сердца: левая- 5 межреберье на 1,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя - в 3 межреберье слева, правая_ по правому краю грудины. Границы абсолютной тупости сердца: левая на 2,0см. кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя- 4 межреберье слева, правая - левый край грудины. Сосудистый пучок не выходит за края грудины. При аускультации: ритм сердечных сокращений правильный, с частотой 98ударов в минуту. Акцент 2 тона над аортой. Соотношение тонов сохранено. Расщепления, раздвоения, дополнительных тонов, шумов нет.
При осмотре – видимой пульсации артерий нет. При пальпации височных, общих сонных, подключичных, подмышечных, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных, задних большеберцовых артерий, артерий тыла стопы пульсация имеется, симметричная. Пульсация дуги аорты слабая, брюшной аорты слабая. Сосудистая стенка мягкая, эластичная, безболезненная. При аускультации артерий шумы не выслушиваются. Пульс на лучевых артериях ритмичный, с частотой 64 удара в минуту, умеренного наполнения, напряжения, нормален по величине и форме. Pulsusdifferens отсутствует. АД 160\100 мм рт. ст. на обеих руках. Вены шеи, грудной, передней брюшной стенки, верхних конечностей не набухшие, без узловатостей, уплотнений не содержат, безболезненны. Вены нижних конечностей умеренно набухшие.
Желудочно-кишечный тракт.
Осмотр полости рта: язык не увеличен в размерах, влажный, сосочковый слой выражен умеренно. Слизистая десен, мягкого, твердого неба розово-красного цвета, без налета, зев