Саркоидоз легких - системное заболевание неизвестной этиологии, при котором в органах и тканях развиваются своеобразные гранулемы. Начало заболевания постепенное и часто бессимптомное, нет признаков интоксикации, температура нормальная или субфебрильная. Часто первым клиническим проявлением саркоидоза является узловатая эритема. Рентгенологически в этот момент уже можно выявить изменения в легких (см. схемы).
Практически постоянным признаком является увеличение лимфоузлов корней легких, обычно они поражаются с обеих сторон симметрично. В дальнейшем появляются изменения самой легочной ткани по типу диссеминированных милиарных или очаговых образований, реже бывают мелкие полости или ателектазы.
В последние годы саркоидоз органов дыхания встречается среди взрослого населения все чаще, что свидетельствует о росте заболеваемости и улучшении выявляемости этой патологии.
Обобщенные данные об этой патологии приведены в монографиях А.Е.Рабухина с соавторами в научных работах З.И.Костиной, А.Г.Хоменко (1982).
Известно, что саркоидоз может поражать различные органы и ткани, характеризуется большим разнообразием клинических проявлений, в основе которых лежат симптомы интоксикации, признаки поражения отдельных органов и систем, аллергические проявления и т.д. На более поздних стадиях присоединяются симптомы, связанные с вторичными осложнениями: бронхитом, пневмосклерозом, легочно-сердечной недостаточностью. Поэтому своевременное выявление больных саркоидозом является одним из определенных факторов благополучного исхода лечения труда. По последним данным, саркоидозом страдает, в основном, интеллигенция (врачи, учителя, искусствоведы, фармацевты, воспитатели д/садов и д/яслей, инженеры, юристы, художники).
Общим рентгенологическим признаком для всех стадий является двустороннее симметричное поражение трахеобронхальных, бронхопульмональных лимфатических узлов. Увеличенные узлы имеют характерные полициклические контуры, которые хорошо выявляются на рентгенограммах грудной клетки и при томографическом исследовании. При второй стадии болезни рентгенологические изменения обнаруживаются как во внутригрудных лимфатических узлах, так и легочной ткани. Очаговоподобные изменения и инфильтрация отмечаются в средних и прикорневых отделах. В третьей стадии характерны слияние очагов и склеротические изменения в легочной ткани с последующим развитием фиброза и пневмосклероза в процессе лечения. Внутригрудные лимфатические узлы в третьей стадии не определяются.
Изменения гематологических показателей при саркоидозе имеют относительную ценность. Они характеризуются лимфопенией (до 8-12%), моноцитозом, ускоренной СОЭ до 20-30 мм/час, повышением уровня кальция в крови и моче, обнаружением С-реактивного белка, изменением содержания сиаловых кислот. Указанные изменения более выражены при остро протекающем процессе и в подострой стадии, они часто предшествуют клиническим проявлениям обострения процесса. Большую диагностическую ценность при саркоидозе представляет метод биопсии лимфатических узлов с последующим гистологическим исследованием.
Характерными патоморфологическими признаками саркоидоза являлись обнаруживаемые в биоптированной ткани характерные изолированные “штампованные” гранулемы, состоящие из эпителиоидных и гигантских клеток с гистиоцитарными и макрофагальными включениями, окруженные кольцом фибробластов и коллагеновых волокон. В препаратах в 90% находили клетки Пирогова - Лангханса и ни разу не обнаружили признаков творожистого некроза.
Несмотря на распространенный характер процесса, течение саркоидоза у большей части больных отличается скудной клинической симптоматикой.
До 1985 г. Лечение проводилось по схеме Рабухина А.Е. и Токитровой Н.С.. Преднизолон назначался с 30 мг по нисходящей длительной схеме. Общий курс гормонотерапии длился 8-10 месяцев. В большинстве случаев лечение было эффективным, однако у многих больных были отмечены большие и малые осложнения, связанные с гормонотерапией. К большим осложнениям относили гипертензионный синдром, остеохондроз костей, значительное увеличение массы тела, туберкулез суставов, потребовавших хирургического лечения. Среди малых осложнений преобладали генерализованные отеки, патологическое ожирение, синдром Кушинга, нарушения менструальной функции.
Наибольшие трудности возникают при лечении изолированных поражений легких, так как полное рассасывание наступает редко, больные могут погибать от нарастающей легочной сердечной недостаточности, возможен рецидивирующий характер процесса.
Довольно большую группу составляют больные с саркоидозом II степени в сочетании с другой патологией легких. Например, пневмокистозом, фиброзирующим альвеолитом, туберкулезом. Учитывая большое число осложнений, с 1986 г. был осуществлен переход на лечение больных саркоидозом по методике Костиной З.И. (1984). Последняя предусматривает трехэтапное лечение по двум схемам:
Первая из них включает гормональную терапию преднизолоном в тех же дозах, который продолжается 3-4 месяца, одновременно назначается плаквения, витамин “Е”, тиосульфат натрия, метазид, панангин, фуросемид, аэрозоль, гидрокортизона с алкозидом.
Вторая схема предусматривает лечение теми же препаратами, но без гормонов и назначается больным, имеющим противопоказания к гормональной терапии. На II и III этапах лечения гормонотерапия не проводится. Назначаются иммунодепрессанты, анаболические стероиды и ряд других препаратов. При хорошем терапевтическом эффекте практически избавляются от осложнений, вызываемых гормонотерапией.
Выводы:
1. Эффективность выявления диспансерного наблюдения и лечения больных саркоидозом повышается при концентрации этих больных в специализированном центре (кабинете саркоидоза).
2. Своевременная диагностика саркоидоза зависит от подготовленности врачей общей лечебной сети по раннему выявлению больных.
3. Удовлетворительные результаты лечения саркоидоза могут быть получены назначением комплексных индивидуальных схем терапии, учитывающих характер поражения, стадию процесса и особенности клинического течения болезни.
4. Диспансерное наблюдение и лечение больных саркоидозом позволяет контролировать проводимое лечение, вносить своевременно коррективы в его проведение, повышая эффективность терапии, снижать частоту обострений и рецидивов заболевания, сохранить трудоспособность больных саркоидозом.
После открытия Р. Кохом возбудителя туберкулеза человека были предприняты активные бактериологические исследования предметов окружающей среды, животных, продуктов питания, воды и почвы с целью поиска единого источника микобактерий (МБ). Исследования завершились открытием большого числа различных видов кислотоупорных микробов, отличных от микобактерий туберкулеза (МВТ), но с медицинской точки зрения их рассматривали как курьезные находки. Только в 1954 г. Timpe и Runyon, собрав значительную коллекцию МБ, других, чем МВТ, выделенных из патологического материала от больных, сделали эпохальное научное открытие о важной этиологической роли нетуберкулезных микобактерий (НТМБ) в заболевании человека и животных. Эта работа послужила толчком к интенсивному изучению НТМБ и заболеваний, которые они вызывают, микробиологами, клиницистами и эпидемиологами.
Род микобактерий по определителю бактерий Берджи (1997 г.) насчитывает более 50 видов и подвидов микобактерий. По способности вызывать заболевания человека и животных микобактерий можно разделить на 3 группы. В одну группу входят безусловно патогенные (опасные) для человека и животных виды микобактерий М. tuberculosis и M. bovis, которые вызывают туберкулез человека и крупного рогатого скота, M. leprae - возбудитель заболевания проказы. В другую - сапрофитные микобактерии, которые свободно живут в окружающей среде и, как правило, не опасны для человека. К ним относятся M. terrae - выделенная из почвы (земли), M. phlei - найдена на траве тимофеевке, M. gordonae (M. aqual) - выделена из водопроводной воды. Промежуточное положение занимает группа условно (потенциально) патогенных микобактерий, которые при определенных условиях могут вызвать заболевания человека.
Термин "нетуберкулезные микобактерий" объединяет сапрофитные и потенциально-патогенные МБ и наиболее точно, с нашей точки зрения, характеризует ту разнообразную группу МБ, которые необходимо отделять от микобактерий туберкулезного комплекса. Заболевания человека, вызванные НТМБ, называются микобактериозами. В настоящее время повсеместно отмечается нарастание заболеваний микобактериозом, что, вероятно, связано с увеличением числа больных с поражением иммунной системы с хроническими неспецифическими заболеваниями легких, а также с возросшим числом исследований на НТМБ и улучшением их диагностики. Немаловажную роль в увеличении микобактериоза играет ухудшение экологической обстановки в отдельных регионах.
Фтизиатрическая служба, где лечатся и состоят на учете больные микобактериозом, уже хорошо знакома с этим заболеванием, однако врачи практического здравоохранения, как и население в целом, мало информированы об этом заболевании. В то же время трудности диагностики, высокая естественная резистентность НТМБ к антибактериальным препаратам приводит к развитию хронических деструктивных поражений легких или диссеменированным процессам. Заболевание имеет неблагоприятный прогноз, с частыми обострениями, постоянным бактериовыделением и высоким процентом летальных исходов.
НТМБ вызывают заболевания легких, лимфатических узлов, кожи, мягких и костных тканей. У нас в стране наиболее часто встречаются микобактериозы легких. Они наблюдаются главным образом у лиц старше 50 лет, имеющих предшествующие деструктивные или обструктивные поражения легких: хронические бронхиты, эмфиземы, бронхоэктазы, пневмоконеозы, силикозы, у больных, излеченных от хронических инфекций, таких как туберкулез и микоз. Лимфангоиты встречаются исключительно в детском возрасте от 1,5 до 10 лет. Поражаются подчелюстные и околоушные лимфатические узлы. Быстрорастущие микобактерии часто становятся причиной раневой инфекции, послеоперационных осложнений при трансплантации органов, перитональном диализе. В последнее время отмечается течение микобактериоза в виде диссеминированной инфекции. Заболевание развивается на фоне иммунодефицитного состояния организма, связанного с предшествующими заболеванием или применением лекарственных препаратов (иммунодепрессантов). Диссеминированные процессы развиваются также как позднее осложнение у больных с синдромом иммунодефицита.