Алкалоз в послеоперационном периоде наблюдается редко. В моче при алкалозе также обнаруживается ацетон, но в отличие от ацидоза хлориды в моче отсутствуют вследствие нарушенного баланса хлористого натрия в организме.
С целью лечения алкалоза применяют внутривенное вливание хлористого кальция, внутрь назначают разведенную соляную кислоту по 10 капель на 100 мл воды каждые 3–4 часа. Целесообразно также введение физиологического раствора поваренной соли, 5% раствора глюкозы.
Распад белков в послеоперационной ране сопровождается увеличением остаточного азота крови у большинства больных, особенно при травматичных и длительных операциях. Нарушение белкового обмена, кроме повышения остаточного азота в течение первых 2 суток, проявляется в гипопротеинемии и увеличении глобулинов по отношению к альбуминам.
Гипопротеинемия наблюдается у большинства больных, перенесших значительную кровопотерю, и наиболее выраженной бывает на 5–6-й день после операции, а затем начинает уменьшаться.
У тяжелобольных нарастание белков крови может происходить очен1 медленно и продолжаться до 15–35 дней, поэтому в подобных случаях следует назначать диету с повышенным содержанием белков, переливание плазмы и крови.
Уменьшение хлоридов крови часто наблюдается у оперированных и особенно выражено в первые 3–4 суток. Затем происходит постепенная нормализация уровня хлоридов в крови. Гипохлоремия может сопровождаться рвотой. Лучшим средством борьбы с хлорпенией является введение в организм хлористого натрия (внутривенно, подкожно, ректально).
Нарушение водного обмена проявляется в обезвоживании организма, причем выделение воды в отличие от здорового человека у оперированных происходит преимущественно внепочечным путем и общее количество выделенной жидкости всегда превышает количество введенной.
Потеря воды в послеоперационном периоде связана с усилением потоотделения, учащением дыхания, повышением температуры и т. д.
Обезвоживание организма возрастает при голодании, применении слабительных перед операцией.
С целью предупреждения обезвоживания, резко нарушающего функции организма, следует назначать ежедневное обильное (до 3 л) введение в организм жидкостей различными путями с учетом возможных противопоказаний.
Изменения в крови наблюдаются сразу после операции и выражаются в повышении количества лейкоцитов до 11 000–12 000 за счет нейтрофилов при уменьшении лимфоцитов и эозинофилов. Нарастание лейкоцитоза обычно происходит в течение 4–5 дней, а затем к 9–10-му дню количество лейкоцитов снижается до нормы. Степень нарастания и продолжительность лейкоцитоза связаны с тяжестью и длительностью оперативного вмешательства.
Возникновение лейкоцитоза в послеоперационном периоде обусловлено реакцией организма на всасывание продуктов распада белков и на проникновение в рану во время операции некоторого количества микроорганизмов.
При послеоперационных осложнениях (пневмония, воспалительные инфильтраты, нагноение в ране и др.) лейкоцитоз резко возрастает.
После операции понижается количество эритроцитов, тромбоцитов и содержание гемоглобина в крови от 5 до 20 единиц в зависимости от тяжести операции и степени кровопотери. Уменьшение числа эритроцитов и тромбоцитов продолжается после операции в течение 3–5 дней и более. У многих больных в послеоперационном периоде наблюдается понижение свертываемости крови. У 73% оперированных (Е. С. Шахбазян) отмечается повышение вязкости крови, связанное, по-видимому, с увеличением глобулинов крови и обезвоживанием организма.
Температура тела в первые 2–3 дня после операции часто повышается до 38–38,5°, но затем падает с 3–4-го дня. При отсутствии осложнений в послеоперационном периоде в дальнейшем подъема температуры не бывает.
Повышение температуры в первые 2–3 дня послеоперационного периода обусловлено всасыванием продуктов распада травмированных тканей, раневого секрета, быстрой потерей жидкости из кровяного русла. Чем травматичнее оперативное вмешательство, тем более выражена гипертермия. Если повышенная температура наблюдается более длительный период или впервые появляется на 4–5-й день после операции, то это обычно указывает на осложнения инфекционного характера и следует выяснить причину подъема температуры. Это может быть связано с развитием инфекции в области раны брюшной стенки, в послеоперационных культях (воспалительные инфильтраты, нагноительные процессы) или же с экстрагенитальными заболеваниями (пневмония, пиелонефрит и др.).
В последние годы все шире внедряется в практику активный метод ведения послеоперационного периода, который заключается в ранних движениях в кровати, раннем вставании, лечебной физкультуре.
Больным разрешается совершать движения конечностями в кровати с первого дня. На следующий день после операции больная, как правило, начинает поворачиваться на бок, применять гимнастические упражнения, направленные на улучшение дыхания. Гимнастика начинается с углубленного дыхания, откашливания, движений конечностями, поворотов туловища на бок.
Больные, перенесшие небольшие операции, особенно с поперечным надлобковым разрезом, могут лежать так, как им удобно, менять положение в кровати, глубоко дышать в первый же день после операции. Вставать с постели этим больным разрешают, если нет противопоказаний, в первые 24 –48 часов.
Лечебная физкультура в послеоперационном периоде показана всем больным за исключением находящихся в тяжелом состоянии, при опасности кровотечения, резких болях в области операции, острых воспалительных процессах, сопровождающихся повышением температуры.
Раннее вставание уменьшает опасность развития легочных и ряда других осложнений.
При активном поведении больного реже развиваются задержка мочи, метеоризм, ателектазы легкого, бронхиты, пневмонии, тромбозы.
Противопоказаниями к активному ведению послеоперационного периода являются острые воспалительные процессы, воспаление легких, сердечная недостаточность, шок.
Больным, оперированным по поводу пузырно-влагалищных свищей, разрешается вставать на 2–3-й день. После пластических операций на промежности больные встают на следующий день после снятия швов, т. е. обычно на 7–8-й день, сидеть же им разрешают на 10–11-й день.
Раннее вставание и лечебная физкультура повышают общий тонус организма, улучшают дыхание, кровообращение, изменяют тканевый обмен в сторону усиления окислительно-восстановительных процессов. Все это способствует усилению регенеративных процессов.
Водный режим оперированных при наличии рвоты, бессознательного состояния исключает введение жидкости в желудок; применяются растворы глюкозы и др. внутривенно, подкожно и в маленьких клизмах. Если больная в сознании и рвота отсутствует, то противопоказаний к введению жидкостей нет и больным через 3–4 часа можно давать пить по несколько глотков, а не чайными ложками, чтобы они могли утолить испытываемую ими сильную жажду. Поить больных к вечеру 1-го дня и на 2-й день следует небольшими порциями остуженной кипяченой воды, водой с лимоном или чаем.
Особенно сильную жажду испытывают больные после внематочной беременности с большой кровопотерей. Рвота у них после операции наблюдается значительно реже, что, по-видимому, является компенсаторной реакцией и без того обезвоженного организма. Этим больным следует давать пить небольшими порциями, вводить парентерально достаточное количество растворов глюкозы и поваренной соли и возмещать кровопотерю трансфузиями крови.
В целях профилактики заболеваний полости рта (стоматиты, молочница), околоушных желез и кишечника необходимо уделять достаточное внимание уходу за ртом. Больные должны чистить зубы, язык, полоскать рот раствором перекиси водорода. Если язык сухой и покрыт толстым слоем налета, его необходимо очищать ваткой, смоченной глицерином.
Питание больных в послеоперационном периоде имеет очень большое значение. Раннее питание способствует активированию функции органов пищеварения, предупреждает развитие ацидоза и ускоряет восстановление сил и регенерацию тканей, травмированных при операции. Несомненно, раннее кормление следует индивидуализировать и проводить с учетом общего состояния больной, характера операции и функции желудочно-кишечного тракта.
После чревосечений или влагалищных операций, исключая вмешательства на кишке (наложение анастомоза, зашивание проникающих ранений кишечника, кишечных свищей и прямой кишки при разрывах промежности), в 1-й день при отсутствии рвоты дают сладкий чай, фруктовые и ягодные соки; на 2-й день добавляют бульон, простоквашу или кефир; на 3-й день разрешают протертые супы, белый хлеб или сухари, сметану, омлет, молочную кашу.
Если после клизмы был стул, нет явлений пареза кишечника и метеоризма, больных постепенно переводят на общий стол.
При операциях, связанных с вмешательствами на кишечнике, в течение первых 5–6 дней назначают жидкую диету. В день операции больным дают лишь пить небольшими порциями чай, воду с лимоном; на 2-й день больные получают чай, морс, сладкий кофе, простоквашу; на 3-й день добавляют бульон, фруктовые соки, сливочное масло; на 4-й день к бульону дают 1–2 сухарика, яйцо всмятку, сливочное масло, сметану; на 5-й день питание усиливают: утром кефир, кофе с молоком, яйцо всмятку или омлет, на второй завтрак – белый хлеб с молоком, кофе, на обед – бульон или протертый суп, протертое мясо, кисель, на ужин – свежая сметана, творог, омлет или яйца всмятку и т. п. В дальнейшем больных переводят на механически щадящую диету, а после 10-го дня разрешают все, переводя постепенно на общий стол.
После пластических операций на промежности с ушиванием прямой кишки при разрыве промежности III степени и при каловых свищах следует избегать самостоятельного стула, особенно твердого, ранее 6– 7-го дня после операции. Первый стул должен быть мягким, «бархатным», лучше полужидким и не слишком обильным. Диета после этих операций: первые 3 дня больная получает только сладкий чай, простоквашу; с 4-го дня – чистый бульон, фруктовые соки, кефир, сметану, сливочное масло, мед; с 6-го дня добавляют немного пюре из моркови и яблок; на 7-й день дают слабительное; с 8-го дня пищевой рацион постепенно увеличивается, с 10-го дня больная переходит на легкий стол, а с 12-го –на общий.