Гранулематоз Вегенера
Гранулематоз Вегенера - системный гранулематозно-некротический васкулит, при котором вначале поражаются верхние дыхательные пути и легкие, а затем почки.
Этиология, патогенез. Этиология болезни точно не установлена, в качестве пусковых механизмов описываются носоглоточная инфекция, прием антибиотиков в течение длительного времени. Обсуждается роль вирусной инфекции.
В патогенезе заболевания основу составляют иммунные нарушения. Отмечается гиперреактивность гуморального иммунитета. Повышается содержание сывороточных и секреторных IgA, обнаруживаются циркулирующие и фиксированные иммунные комплексы.
Патоморфологически в сосудах различного калибра или рядом с ними обнаруживаются характерные гранулемы с большим количеством гигантских клеток. Чаще всего они обнаруживаются в верхних дыхательных путях и легких. В почках также могут быть гранулемы, но чаще развивается диффузный гломерулонефрит.
Клиника. Наиболее характерным проявлением является поражение верхних дыхательных путей. Появляются боли в околоносовых пазухах, гнойные, кровянистые выделения из носа, изъязвления слизистой носа. Нередко развивается перфорация носовой перегородки и в связи с этим седловидная деформация носа.
Почти всегда поражаются легкие. Отмечается кашель, кровохарканье, одышка и боли в грудной клетки, объективно признаки уплотнения легочной ткани.
Довольно быстро можно выявить поражение почек, сначала только с помощью лабораторных данных - гематурия, протеинурия, цилиндрурия. Довольно быстро развивается картина почечной недостаточности.
Могут быть также поражения кожи, глаз, сердца.
Данные лабораторных и инструментальных исследований. При исследовании крови отмечается лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Положительные острофазовые реакции. Повышается содержание IgG, IgA, часто обнаруживаются ревматоидные факторы, ЦИК.
В анализах мочи постоянно обнаруживаются протеинурия и гематурия. При прогрессировании почечной патологии быстро нарастает олигурия, азотемия.
При рентгенологическом исследовании придаточных пазух выявляется их затемнение. Очень часто, иногда даже без клинических проявлений, обнаруживаются изменения при рентгенологическом исследовании легких. Определяются множественные, двусторонние инфильтраты, нередко с признаками распада.
Решающее значение для диагностики васкулита имеет гистологическое исследование биоптатов слизистой верхних дыхательных путей, легких, почек. Обнаруживаются гигантоклеточные гранулемы, признаки воспаления и некроза.
Лечение. Основным препаратом для лечения гранулематоза Вегенера является циклофосфан. Вначале его назначают в течение 2-7 дней в зависимости от тяжести процесса в/в в дозе 5-10мг/кг, далее в течение 2-3 недель внутрь по 1-2 мг/кг, затем в поддерживающих дозах 25-50 мг в день до 1 года. При плохой переносимости препарата можно применить азатиоприн.
На начальных этапах лечения вместе с циклофосфаном назначается преднизолон по 20-30 мг/сутки, при поражении кожи и миокарда до 40 мг/сутки.
Синдром Гудпасчера представляет собой своеобразное сочетание аллергического васкулита сосудов малого круга и почек. Клинически проявляется симптомами геморрагической пневмонии с высокой лихорадкой, кровохарканьем, рентгенологически выявляемой мелкоочаговой диссеминацией, инфильтратами в легких и симптомами гломерулонефрита, который, как правило, носит быстропрогрессирующий характер с массивной протеинурией, гематурией, отеками, злокачественной артериальной гипертензией. Финал болезни характеризуется нарастающей гипохромной анемией и почечной недостаточностью.
Общие принципы терапии cистемных васкулитов
Можно выделить несколько основных этапов в лечении системных васкулитов.
Многие западные исследователи указывают на необходимость соблюдения определенной последовательности при лечение васкулитов:
ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ
В течение уже более 40 лет ГК является самыми мощными из существующих в настоящее время противовоспалительных препаратов, которые используются для лечения заболеваний человека.
В настоящее время ГК широко используются для лечения васкулитов. Они назначаются практически при всех их формах.
ЦИТОТОКСИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ
Для лечения системных васкулитов используются цитотоксические препараты трех основных классов: алкилирующие агенты (циклофосфамид), пуриновые аналоги (азатиоприн), антагонисты фолиевой кислоты (метотрексат). Последние в низких дозах не обладают явной цитотоксической активностью.
ВНУТРИВЕННЫЙ ИМУНОГЛОБУЛИН (ВВИГ)
В последнее время для лечения васкулитов применяют иммуноглобулин, вводимый внутривенно. Этот препарат используется в клинической практике для терапии аутоиммунных заболеваний в течение уже более 15 лет.
ПЛАЗМАФЕРЕЗ
Его механизмы действия связаны с улучшением функциональной активности ретикулоэндотелиальной системы, удалением аутоантител, ЦИК и воспалительных медиаторов из кровяного русла.
При системных васкулитах плазмаферез в сочетании с ГК применяют для лечения УП, ассоциированного с вирусом гепатита В, эссенциального криоглобулинемического васкулита, гранулематоза Вегенера.
КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ВАСКУЛИТОВ
Результаты клинических исследований свидетельствуют о низкой эффективности монотерапии ГК при системных некротизирующих васкулитах (гранулематоз Вегенера, микроскопический полиангиит), характеризующихся тяжелым, быстропрогрессирующим поражением сосудов мелкого калибра. В этих случаях проводится комбинированная терапия ГК и ЦФ, включая пульстерапию ими.
В настоящее время имеется тенденция к более раннему назначению этих групп препаратов.
ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Пентоксифилин (трентал) - ингибитор ксантиновой фосфодиестеразы, который улучшает доставку кислорода к тканям при периферических сосудистых заболеваниях человека.
ЦИКЛОСПОРИН А
Наряду с имуносупрессивной активностью, ЦсА в фармакологических концентрациях проявляет оп-ределенные противовоспалительные эффекты.
АМИНОХИНОЛИНОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Эти препараты редко используются для лечения васкулитов. Они не относятся к препаратам первого ряда. Однако многочисленные противовоспалительные эффекты делагила и гидроксихлорохина (плаквенила) позволяют рекомендовать их к включению в комбинированную терапию васкулитов.
ЭНЗИМНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
В последнее время для лечения сосудистых заболеваний используют препараты, которые являются комбинацией ферментов растительного и животного происхождения.
ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
При некоторых формах васкулитов важное значение в патогенезе имеет инфекция вирусами гепатита В и С. При наличии маркеров репликации этих вирусов показано назначение препаратов интерферона (реальдерон, ИФ-a), в сочетании с ГК и плазмаферезом.
АСПИРИН
Аспирин (ацетилсалициловая кислота) является одним из основных фармакологических средств, применяющихся для терапии различных состояний с повышенной агрегацией тромбоцитов.
ДИПИРИДАМОЛ
Дипиридамол наиболее часто применяется в сочетании с аспирином для увеличения эффекта последнего.
ТИКЛОПИДИН
Тиклопидин (тиклид) является дезагрегирующим препаратом.
ГЕПАРИН
При некоторых формах васкулитов коррекция нарушений микроциркуляции достигается назначением гепарина. Этот препарат особенно показан при гемморагическом васкулите.
ПРОСТАЦИКЛИН
При УП после введения стабильного аналога простагландина I - илопростата - отмечали полное исчезновение дигитальных некрозов малых размеров без последующих дефектов мягких тканей.
ВАЗАПРОСТАН
Вазапростан (альпростадил, простагландин Е) – препарат, обладающий многочисленными биологическими свойствами. Он регулирует и модифицирует процессы синтеза других гормонов и медиаторов.
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВАЗОДИЛАТАТОРЫ
Для уменьшения вазоконстрикции при васку-литах используются периферические вазодилататоры и блокаторы медленных кальциевых каналов типа коринфара (нифедипина) и их аналогов.
ДАПСОН
Е.Н. Семенкова и О.Г. Кривошеев считают наиболее эффективным использование препарата сульфонового ряда дапсона в дозе 100-200 мг/сутки длительно в сочетании с пентоксифиллином для лечения геморрагического васкулита.
КОЛХИЦИН
Препарат подавляет подвижность и хемотаксис нейтрофилов их прилипание к эндотелию и диапедез в зону воспаления.
Колхицин препятствует высвобождению гистамина из тучных клеток, синтез ими хемотоксических факторов, в том числе лейкотриена В.
При болезни Бехчета назначение колхицина (0,5-1,5 мг/сутки) уменьшает частоту и тяжесть обострений заболевания и его прогрессирование.
ИММУНОТЕРАПИЯ
В настоящее время разрабатываются новые подходы к иммунотерапии этих заболеваний. Они связаны с использованием моноклональных антител к широкому спектру мембранных антигенов мононуклеарных клеток и эндотелия, цитокинам, естественным лигандам цитокиновых рецепторов и растворимых антагонистов цитокинов или химических веществ, обладающих иммуномодулирующей активностью.
ДИЕТА
Важное значение в лечении геморрагического васкулита имеет гипоантигенная диета. При эссенциальной криоглобулинемической пурпуре иногда эффективна диета с низким содержанием белка.
МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В ряде случаев при язвенных поражениях кожи важное значение имеет местное лечение, которое должно быть этапным.
ДРУГИЕ АСПЕКТЫ ВАСКУЛИТОВ.
Другие аспекты ведения больных с васкулитами связаны с привлечением для их лечения специалистов различного профиля. Развитие осложнений при этих заболеваниях, как правило, требует согласованных действий терапевтов, нефрологов, отоларингологов, невропатологов, хирургов, окулистов и др. В этих ситуациях особенно важен единый подход к лечению васкулитов.
Литература