Л.А. Горячкина и соавторыразработали ступенчатый метод лечения поллиноза в зависимости от тяжеститечения. Специфическая вакцинация аллергенами применяется при всех четырехстепенях заболевания в фазе ремиссии. Элиминация аллергена полезна при всехстепенях заболевания. Препараты кромогликата натрия (кромоглин) или недокромиланатрия применяют в фазе ремиссии для профилактики обострения заболевания и припервой степени. Топические кортикостероиды только при 3 и 4 степени, асистемные стероиды только при 4 степени, если нет эффекта от топическихстероидов.
При очень тяжелом теченииназначают пролонгированные кортикостероиды – дипроспан. При 1 и 2 степеняхназначают кромоглин, топические антигистамины и симпатомиметики(деконгестанты). Внутрь назначают неседативные антигистамины. Однако схема –это только информация для размышления.
Следовательно, лекарственнуютерапию поллиноза мы рекоминдуем проводить в зависимости от степенивыраженности (тяжести) заболевания и только в период обострения заболевания.При легком эпизодическом и персистирующем течении заболевания рекомендуемкромоглин, галазолин и кестин. При средней тяжести течения заболеваниядобавляют препараты – производные беклометазона дипропината и азеластинагидрохлорида. При тяжелой форме заболевания подключают ринокорт и дипроспан –короткий курс.
В тех случаях, когдазаболевания затягивается после сезона цветения данного растения (октябрь) илиначинается слишком рано (март, апрель), следует думать о сочетанной пыльцевой игрибковой сенсибилизации. В этом случае больной нуждается после диагностикимикоза в дополнительном назначении противогрибковых препаратов. Хорошо зарекомендовалсебя противогрибковый препарат кандибене, в виде раствора и мази.
3. СПЕЦИФИЧЕСКАЯИММУНОТЕРАПИЯ (СИТ) ВИНОВНЫМИ АЛЛЕРГЕНАМИ – ВАКЦИНАМИ.
Метод описан еще в 1911 годуЛ.Нуном и применяется во всех странах мира, общепризнан и считается наиболееэффективным методом лечения поллиноза. Принцип метода – это введение в организмбольного вакцины, приготовленной из пыльцы растений, вызвавших заболевание, впостепенно возрастающих концентрациях. Заимствован он был у американскихиндейцев, которые жевали ядовитые травы в малых дозах, чтобы при случайномпопадании их в пищу не получать тяжелое отравление. Стоимость метода колеблетсяот 300 до 600 $ в разных странах и зависит от метода лечения, частоты посещенияврача и других факторов.
Следует подчеркнуть, что СИТ –это единственный метод лечения, который позволяет добиться длительной ремиссиии предотвращает дальнейшее развитие заболевания и осложнений.
3.1. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ИММУНОТЕРАПИИ (СИТ).
СИТ могут проводить тольковрачи аллергологи, которые знакомы с методами оказания помощи при побочныхреакциях и имеют стандартизированные вакцины – аллергены. Проводить СИТнеобходимо в период ремиссии заболевания, и после санации очагов инфекции.Назначать СИТ целесообразно в тех случаях, когда элиминация виновного аллергенаневозможна. Проводят иммунотерапию после уточнения “виновного” аллергена поданным анамнеза, клинического обследования и специфических аллергологическихтестов, (кожных, провокационных, иммунологических). СИТ более эффективна при аллергозах,в патогенезе которых ведущую роль играют Ig E – первый тип реакций (атопий).
СИТ показана в тех случаях,когда лекарственная терапия оказалась малоэффективной. Назначение СИТ неисключает применение других методов лечения, сочетание СИТ с лекарствами вкомплексе даже более эффективно. Однако одновременное их применение, особенноантигистаминных препаратов, может маскировать легкие аллергические реакции и вдальнейшем привести к тяжелым системным реакциям или шоку. Исключениесоставляет кромоглин, который можно назначать за 30 минут до введения аллергенав течение всего курса лечения.
Иммунотерапия аллерговакцинамиоснована на постепенном увеличении количества аллергена, которое вводятбольному аллергией с целью достичь той максимальной дозы, которая будетэффективно снижать симптомы заболевания при последующей всрече больного саллергеном, вызвавшим заболевание. Иммунотерапию применяют при аллергическомрините, конъюнктивите, бронхиальной астме и атопическом дерматите. Хорошийэффект получают при лечении пыльцевыми, а также бытовыми и эпидермальнымиаллергенами. После СИТ ремиссия может длиться несколько лет.
3.2. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯДЛЯ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ИММУНОТЕРАПИИ.
СИТ не рекомендуют проводить убольных активной формой туберкулеза любой локализации, а также при заболеванияхжизненно важных органов (печень, почки, сердце, мозг) с нарушением их функции,при психических заболеваниях, заболеваниях эндокринной системы (гипофиз,щитовидная железа, надпочечники), при беременности, в возрасте моложе 7 лет и старше60 лет, при заболеваниях с сердечно-сосудистой недостаточностью, в фазеобострения заболевания.
3.3. ОЦЕНКАЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ.
Большинство авторов оцениваютрезультаты СИТ по пятибалльной системе: значительное улучшение иливыздоровление – 5, улучшение – 4, незначительное улучшение – 3, состояние безизменений – 2, ухудшение и появление новых симптомов – 1. При клиническойоценке результатов фиксируют частоту и силу наиболее характерных симптомов:чихания, заложенность носа, зуд, выделения из носа, а так же длительностьобострения, работоспособность, прием лекарств.
3.4. ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИПРИ ИММУНОТЕРАПИИ.
Главная причина скептическогоотношения к СИТ в ряде стран – это побочные реакции, которые обычно развиваютсясразу же после введения аллергена. Особенно часто они отмечены припарентеральном – подкожном методе введения аллергена. Реакции могут бытьместными (в области инъекции), системными (поражения кожи, слизистых оболочек)и общими – анафилактический шок. Описаны и смертельные реакции. Этот вопростщательно изучается.
По данным ряда авторов,результаты СИТ инъекционным методом 915 больных поллинозом выявили 125системных реакций у 190 больных. Одна системная реакция встречалась на 1831инъекцию. Реакция со стороны кожи была у 52% больных, дыхательных путей 12%,кожа + дыхательные пути - у 30%, повышение артериального давления – у 1%,анафилактическая реакция у 5%. Из этой группы больных большинство системныхреакций (85%) были через 30 минут после инъекции. У 42% больных были в началелечения (на низких дозах), а у 58% больных поллинозом в конце лечения навысоких дозах. Если лечение продолжалось в период цветения растений, тосистемные реакции отмечены у 75% больных.
По нашим данным, при лечении228 больных поллинозом методом инъекций местные легкие реакции были у 31%больных, системные реакции средней тяжести – у 18%, тяжелые анафилактические –у 4%. Случаев смерти не отмечалось. Обзор литературы по смертельным реакциямвыявил следующее. Впервые смертельная реакция описана в 1924 году. В США с 1945по 1985 описано 32 случая смерти. В Англии смертность от СИТ составляет 1случай на 1 000 000 инъекций. В последние годы смертность при СИТ равна 1случай на 500 тыс. инъекций. В США в 1989 году описано 17 случаев смерти приСИТ. Количество системных реакций и смертей при СИТ колеблется. В 1986 году вАнглии описано 28 смертельных случаев при СИТ поллинозов, в Германии в 1942году 7 смертей после СИТ. Особенно много их было в Англии, поэтому СИТ там малоприменяют.
Анализ всех случаев смертипосле СИТ показал, что в 65% их можно было избежать при достаточнойквалификации врача, который проводил лечение. Выявлена закономерность: чембыстрее проводится курс лечения, тем больше системных реакций. При медленномнарастании дозы – 0,8% реакций, при быстром – 47%. Основные причины побочныхреакций, описанных в литературе, следующие: ошибка в дозе (передозировка),гиперсенсибилизация и тяжелое течение заболевания, лечения в период обострениязаболевания, быстрое нарастание дозы, назначение одновременно бета-блокаторов.Все вышеизложенное послужило предпосылкой для дальнейшего совершенствованияметода СИТ при поллинозах.
3.5. МОДИФИКАЦИИ СИТ.
Метод специфическойиммунотерапии вакцинами непрерывно совершенствуется. Модификации СИТ направленына: сокращение срока лечения, возможность увеличить количество вводимогоаллергена, уменьшить возможность возникновения побочных системных реакций,особенно фатальных, более эффективно воздействовать на иммуноактивные органы,снизить стоимость лечения, сократить количество посещений аллергологическихучреждений больным.
Поэтому в настоящее времясуществует 9 альтернативных методов специфической иммунотерапии поллинозапыльцевыми вакцинами.
1. Инъекционный метод СИТ.Аллерген вводят с помощью шприца внутрикожно или подкожно. У детей применяютнакожный скарификационный метод введения – аллерген наносят на кожу, а затемиглой нарушают целостность эпителия и втирают аллерген под кожу. 2.Физиотерапевтический. Аллерген вводят под кожу с помощью специальной аппаратуры– ионофорез с аллергеном. 3. Оральный – аллерген вводят в полость рта (капли,капсулы, таблетки) и сразу проглатывают. 4. Орально – сублингвальный. Аллергенв виде капель вводят в полость рта под язык на 2 минуты, а затем проглатывают.5. Сублингвальный – вакцину в виде капель вводят под язык на 2 минуты, а затемвыплевывают. 6. Носовой – вакцину в виде аэрозоля с грубой дисперсностью(30-100m) вводят в полость носа (сухиевлажные аэрозоли) с помощью ингалятора. 7. Бронхиальный – вакцину (влажные илисухие аэрозоли) вводят в полость бронхов с помощью высокодисперсных (5-10 m) ингаляторов. 8. Орофарингеальный, когдавакцину в виде таблетки вводят за щеку на 45 минут до полного рассасывания. 9.Комбинированный метод, когда применяют два из перечисленных выше методов(инъекции и аэрозоли).