3.6. ОБОСНОВАНИЯ ДЛЯПРИМЕНЕНИЯ ЛОКАЛЬНОЙ СИТ АЭРОЗОЛЯМИ АЛЛЕРГЕНОВ:
1. Филогенетически дыхательныепути более приспособлены для введения аллергенов, чем подкожная клетчатка,поэтому иммунный ответ более выражен и продолжителен. 2. Эпителий исубэпителиальная ткань респираторного тракта является первым заслоном дляпроникновения аллергенов в организм, нарушение их проницаемости связано снарушением местного иммунитета. 3. При респираторной аллергии в лимфоидныхобразованьях дыхательных путей резко снижается количество клеток синтезирующих Ig A и IgG, поэтому иммуноглобулины класса “Е” концентрируются вреспираторном тракте. Поэтому местное воздействие эффективней.
3.7. МЕТОДИКИ ЛЕЧЕНИЯПЫЛЬЦЕВЫМИ АЛЛЕРГЕНАМИ (СИТ).
Предварительно с помощью аллергометрическоготитрования определяют пороговою дозу аллергена у данного больного. Приинъекционном методе лечения различные разведения вводят внутрикожно илинакожно, с учетом вида аллергена и степени сенсибилизации. Так, например; вКазахстане пороговая доза для пыльцы деревьев равна, в среднем, 10-3 разведения, для пыльцевых луговыхтрав - 10-6, для пыльцы сорныхтрав - 10-12. Лечение начинают ссубпороговой дозы, для каждого разведения планируют четыре инъекции: 0,1 – 0,2– 0,4 – 0,8 мл. Далее переходят к более высокой концентрации. Леченияоканчивают на максимально высоких концентрациях - 10-1 или цельный аллерген.
Эффективность зависит отполученной дозы. Аллерген обычно вводят в нижнюю треть плеча подкожно,ежедневно или через день. Ускоренные курсы лечения дают частые побочныереакции. В течение года проводят один курс лечения предсезонно. На следующийгод лечение повторяют при положительном эффекте от первого курса. Всегопроводят от 2 до 5 курсов.
При неинъекционных методахлечения аллерген наносят либо на слизистую оболочку шокового органа (нос,глаза, бронхи) с помощью аэрозольного ингалятора или носового распылителя, либов полость рта – при сублингвальном и орофарингеальном методах Схема лечениямало отличается от инъекционного метода. Однако, титрацию проводят на слизистойоболочке. Обычно пороговая доза в 10 или 100 раз выше, чем при инъекционномметоде. Это связано с потерей части аллергена при всасывании. Присублингвальных методах лечения, аллерген для титрации наносят на подъязычную областьслизистой оболочки полости рта в виде капель, а затем проглатывают иливыплевывают. При орофарингеальной методике аллерген нанесен на индифферентныйтрудно растворимый носитель, который вводится за щеку. В течении 45 минуталлерген малыми порциями поступает в полость рта, а слюна проглатывается.
3.8 МЕХАНИЗМЫ СИТ.
Механизм СИТ при инъекционномметоде введения вакцины изучают много лет. Он связан с воздействием на ответ Т– клеток. После введения постепенно нарастающих доз антигена происходитстимуляция продукции специфических Ig G-антител, подавление синтеза Ig E-антител, ослабление ответа нааллерген аллергенстимулированных лимфоцитов и, как следствие, снижениесенсибилизации тканей шокового органа. Механизм СИТ основан на усилениивыделения IL – 12, которые индуцируют переключение Th-2 иммунного ответа у больного на Th-1,после успешного лечения. При этом усиливается продукция IFN-гамма,снижается выделение гистамина базофилами и подавляется выделение IL-5 и IL-4, за счет измененияфенотипа с Th-2 на фенотип Th-1.Действие на В – лимфоциты снижается, что ведет к снижению содержания в крови Ig E.Усиливается T – супрессорная активность лимфоцитов. Вшоковом органе снижается количество CD 4+ клеток иэозинофилов. Максимальные изменения наступает через 6 недель после началалечения.
При нанесении аэрозолейаллергенов на слизистые оболочки дыхательных путей с целью специфическойиммунотерапии часть аллергена всасывается и вызывает положительный клиническийэффект по механизму, описанному при инъекционном методе. Однако имеются и своидополнительные положительные механизмы СИТ при локальном методе лечения.Иммунокомпетентные клетки паратрахеальных лимфатических узлов, мигрируя вподслизистую ткань дыхательных путей, выделяют секреторный иммуноглобулинкласса А- SigA. Последний обладает способностьюфиксироваться на клетках реснитчатого эпителия дыхательных путей, при этомобразуется защитная пленка, препятствующая проникновению экзоаллергенов черезэпителиальный барьер. Кроме того, в слизистой оболочке респираторного трактанакапливаются плазматические клетки, которые синтезируют иммуноглобулинкласса G, относящийся к блокирующим антителам.Локальная терапия стимулирует фагоцитарный ответ клеток крови, повышаябарьерную функцию слизистой оболочки. Такое дополнительное местное действие наслизистую объясняет более высокую эффективность локальной СИТ.
При длительном контактеаллергена и слизистой полости рта в защитной реакции участвует обширнаяповерхность лимфоидной ткани глоточного кольца: небные и глоточные миндалины,боковые валики глотки, многочисленные скопления лимфоцитов, а также слизистаяоболочка рта и глотки, которая тесно связана с развитой сетью лимфокапилляров,с лимфатическими узлами шеи и подчелюстной области. При проглатвании аллергенав реакции дополнительно участвуют лимфатические узлы кишечника.
При орофарингеальном методеСИТ аллерген вступает в контакт с активными образованьями иммунной системычетырьмя путями: непосредственно с открытой поверхностью лимфоидной ткани;проникает в многочисленные регионарные лимфоузлы; вступает в контакт слимфоидным аппаратом пищеварительного тракта – Пейровскими бляшками истимулирует выделение IL-12 и активность Th-1 клеток, способствуя гипосесибилизации; частично попадаетв кровь и участвует в системной иммунной реакции.
Введение аллергена в полостьрта, носа и бронхов максимально стимулирует местный иммунитет шокового органа ив то же время, при всасывании, оказывает еще и общую защитную системнуюреакцию. Этот комплексный метод воздействия на иммунную систему объясняетпреимущества, полученные при клинической оценке локальной СИТ.
3.9. ЭФФЕКТИВНСТЬЛЕЧЕНИЯ СИТ.
После СИТ больные тратят наприобретение лекарств на 80% меньше, чем до лечения.
Эффективность леченияполлиноза инъекционным (подкожным) методом широко освещена в литературе.Результаты лечения больных оказались следующими.
Оценка 5 – у 28% больных, 4 –у 31%, незначительное улучшение – у 9%, оценка 2 – у 32%. Положительный эффектдо 1 года наблюдается у 23% больных, свыше 1 года – у 21%. После 2 курсалечения эффективность возросла на 9%.
Если лечение производилось поиндивидуальной схеме, то есть после каждой инъекции врач корректировал дозы, тоэффективность возросла на 16%, а количество побочных реакций снижалось.Выявлена и корреляция результатов с количеством введенного аллергена –количеством инъекций. Так, у больных получивших до 20 инъекций, оценка 5 – былав 11% случаев, а при 40 и более инъекциях – в 33%. Чем выше была сенсибилизацияу больного и соответственно более тяжелая клиника заболевания, тем хуже былирезультаты СИТ. Лечение аллергенами пыльцы деревьев было эффективнее, чем прилечении пыльцой сорных трав. Результаты больных поллинозом по методу Бламоутьер(накожное введение с последующей скарификацией) были: оценка 5 – у 17%, 4 – у27%, 3 – у 25%, 2 – у 31%.
Результаты лечения 300 больныхполлинозом аэрозолями пыльцевых аллергенов, по нашим данным, оказалисьследующими. Оценка 5 – у 18%, 4 – у 57%, 3 – у 23%, 2 – у 2%. После первогокурса отличные и хорошие результаты были у 75% больных, после 2 курса – у 82%,после 3 курса – у 92%. Нами проведена также локальная СИТ у больных поллинозом,которые ранее лечились инъекционным методом без положительного результата.Эффективность лечения оказалась следующей. Оценка 5 – у 8%, 4 – у 28%, 3 – у42%, 2 – у 22%. Всего, по данным литературы, аэрозольный метод СИТ поллинозаописали 14 авторов из разных стран. Положительный эффект получен в 13исследованиях.
Из 200пролеченных больных системные побочные реакции отмечены только у одногобольного. Большая группа больных была поделена на две подгруппы, одни получалиинъекционный метод СИТ, другие локальную терапию с помощью аэрозолей. Приизучении побочных реакций оказалось, что в первой группе местные реакции вобласти введения аллергена отмечались в 35% случаев, во второй – в 8%,системные реакции в первой группе были у 9%, во второй – у 1%. Наконец, общиереакции в первой группе наблюдались в 6% случаев, а во второй их не было. Понашим данным, системные реакции после СИТ аэрозолями наблюдались у 0,5%больных,а местные – у 8%. Следовательно, локальная иммунотерапия менее реактогенна иболее эффективна.
Оральныйметод лечения – проглатывание пыльцевого аллергена применяли 7 различныхавторов, пролечено 120 больных поллинозом, положительный эффект получен у трехавторов. У многих больных были нежелательные побочные реакции со стороныжелудка и кишечника (9%).
Пятьразличных авторов сравнивали два сублингвальных метода СИТ у 100 больныхполлинозом. Части больных аллерген вводили под язык с последующимпроглатыванием, а вторая часть больных после 2-х минут сосания выплевывалааллерген. Эффективность методики с проглатыванием оказалась выше. Из пятиавторов, исследовавших этот метод, - три положительно оценивают данную методикуСИТ.
Орофарингеальныйметод лечения больных поллинозом мы применяли три года; с 1996 по 1998.Исследования проводились в клинике аллергологии Республиканскогоаллергологического центра. Всего под нашим наблюдением находилось 127 больныхполлинозом. Побочные реакции со стороны полости рта и носа отмечены в 6 %случаев. Реакции были легкими и после лекарственной терапии, лечение былопродолжено. Отсутствие эффекта по анамнезу отмечено у 18% больных. Небольшоеулучшение было в 36% случаев. Улучшение – В 34% и полное выздоровление у 6%больных. Таким образом, положительный эффект отмечен у 76% больных поллинозом.