Министерство здравоохранения Российской Федерации
Утверждены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 125 от 17.04.98г.
СТАНДАРТЫ
(ПРОТОКОЛЫ) диагностики и лечения органов пищеварения
Москва, 1998 г.
Авторы:
3. д. и. РФ Академик МАН, проф. П . Я. Григорьев - зав. кафедрой гастроэнтерологии РГМУ, руководитель федерального гастроэнтерологического центра. Главный гастроэнтеролог Минздрава России
Академик РАМН, проф. В. Т. Ивашкин, президент Российской гастро-энтерологической Ассоциации
Академик РАМН, проф. Ф. И. Комаров, председатель правления межрегиональной Ассоциации гастроэнтерологов
Проф. В. Д. Водолагин — зав. кафедрой гастроэнтерологии РМА постдипломного образования
Проф. А. Р. 3 л а т кип а — главный гастроэнтеролог Московской области
Проф. Е. И. Ткаченко - начальник кафедры гастроэнтерологии ВМА, главный гастроэнтеролог С.-Петербурга
Проф. О. Н. Ми пушки и — зав. кафедрой гастроэнтерологии, главный гастроэнтеролог медицинского центра управления делами Президента
Ст. научный сотрудник ЦНИИГ П. П. Еращенко — главный гастроэнтеролог г. Москвы
Проф. В. А. Максимов- главный терапевт и гастроэнтеролог медотдела МНТО «Гранит»
Проф. И. С. Клемашев— главный терапевт Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при Минздраве России
К.м.н. А. В. Яковснко - РГМУ
Рецензенты:
Академик РАМН, проф. А. С. Логинов— директор ЦНИИГ, председатель научного общества гастроэнтерологов России
Проф. А. С. Мелентьев - главный терапевт Минздрава России, зав. кафедрой терапии РГМУ
Проф. П . Х . Д ж а и а ш и я - зав. кафедрой терапии РГМУ
Главные гастроэнтерологи Омской, Свердловской, Воронежской областей и других регионов (всего 11 специалистов)
Оглавление
Введение .................................................................................................................... 5
Гастроэзофагальный рефлюкс с эзофагитом (рефлюкс-эзофагит)..................... 8
Язва желудка (язвенная болезнь желудка), включая пептическую язву
пилорического и других отделов желудка...................................................... 10
Язва двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь двенадцатиперстной
кишки), включая пептическую язву всех отделов двенадцатиперстной
кишки ................................................................................................................ 10
Гастроеюнальная язва, включая пептическую язву анастомоза желудка,
приводящей и отводящей петель тонкой кишки, соустья с
исключением первичной язвы тонкой кишки .............................................. 10
Хронический гастрит антральный, фундальный ................................................ 14
Целиакия (глютенчувствительная энтеропатия, идиопатическая стеаторея,
нетропическая спру)......................................................................................... 16
Язвенный колит (неспецифический) ................................................................... 18
Дивертикулярная болезнь толстой кишки без прободения и абсцесса ............ 21
Дивертикулярная болезнь толстой и тонкой кишки без прободения
и абсцесса .......................................................................................................... 21
Дивертикулярная болезнь кишечника неуточненной локализации
(Дивертикулярная болезнь кишечника)......................................................... 21
Синдром раздраженного кишечника (СРК)........................................................ 22
Хронический активный гепатит (люпоидный гепатит),
не классифицированный в других рубриках ................................................. 24
Хронический вирусный гепатит............................................................................ 24
Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом (вирусом)........................ 24
Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента (вируса) ........................... 24
Хронический вирусный гепатит С........................................................................ 24
Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС).................................................... 27
Хронический панкреатит алкогольной этиологии .............................................. 28
Другие хронические панкреатиты (хронический панкреатит
неуточненной этиологии, инфекционный, рецидивирующий) ................. 28
Алкогольная жировая дистрофия печени (жирная печень)............................... 30
Алкогольный гепатит (острый, хронический) .................................................... 30
Алкогольный фиброз и склероз печени (исход предшествующих
жировой дистрофии и гепатита) ..................................................................... 30
Алкогольный цирроз печени ................................................................................. 30
Желчнокаменная болезнь (холелитиаз)................................................................ 33
Камни желчного пузыря с острым холециститом .............................................. 33
Камни желчного пузыря без холецистита (холецистолитиаз) ........................... 33
Камни желчного протока (холедохолитиаз) с холангитом (не первичный
склерозирующий) ............................................................................................. 33
Камни желчного протока с холециститом (любые варианты) (холедохо-
и холецистолитиаз)........................................................................................... 33
Холецистит (без холелитиаза) ............................................................................... 36
Острый холецистит (эмфизематозный, гангренозный, гнойный, абсцесс,
эмпиема, гангрена желчного пузыря)............................................................ 36
Хронический холецистит....................................................................................... 36
Фиброз и цирроз печени ....................................................................................... 38
Первичный билиарный цирроз печени неуточненный .......................................... 38
Портальная гипертензия (с осложнениями)............................................................ 38
Хроническая печеночная недостаточность .......................................................... 38
Синдромы оперированного желудка (демпинг и др.), т. е. последствия
желудочной хирургии....................................................................................... 41
Список сокращений:
АлАТ — аланинаминотрансфераза
АсАТ — аспартатаминотрансфераза
ГГТП — гамма-глутамилтранспептидаза
К.Т — компьютерная томография
ПХЭС - постхолецистэктомический синдром
СО - слизистая оболочка
СОЖ - слизистая оболочка желудка
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЩФ - щелочная фосфатаза
ЭХДЗ - этапное хроматическое дуоденальное зондирование
ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
Я Б — язвенная болезнь
ЯБЖ — язвенная болезнь желудка
ЯБДК — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
В России каждый десятый взрослый житель страдает, по данным регистрации заболеваемости, тем или иным заболеванием органов пищеварения. В некоторых регионах она существенно превышает средние показатели по стране (республики Марий Эл, Удмуртия, Омская, Томская области, Приморский край и некоторые другие регионы).
Среди болезней пищевода чаще других диагностируется рефлюкс-эзофагит. Судя по частоте диагностирования хронического гастрита в амбулаторно-поли-клинических условиях, очевидно, это заболевание имеет не менее половины взрослого населения России. Анализ поступивших в Минздрав отчетов свидетельствует, что по-прежнему диагноз хронического гастрита не подтверждается результатами гистологического исследования биопсийного материала и поэтому не принимается во внимание этиология, эндоскопическая и гистологическая картина.
Язвенная болезнь, по отчетным данным, является едва ли не самым распространенным заболеванием среди взрослого населения. На учете находится около 3 млн больных, из них каждый 10-й был прооперирован (в 10% случаев). Частые осложнения, особенно язвенное кровотечение, свидетельствуют о том, что большинство больных язвенной болезнью не получают адекватную медикаментозную терапию, являющуюся единственным методом, обеспечивающим безрецидивное течение болезни.
Болезни желчного пузыря и желчных протоков чаще всего ассоциируются с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и теми осложнениями, которые в связи с этим возникают. Диагностика этих заболеваний основывается не только на клинике, но и на результатах УЗИ и эндоскопической холангиографии (ЭРХ). Во многих регионах функционируют десятки кабинетов УЗИ. Во всех республиканских, краевых и областных больницах проводятся ЭРХ, наряду с полостными операциями на желчном пузыре в большинстве многопрофильных больниц производятся лапароскопические холецистэктомии.
Среди диффузных болезней печени преобладают хронические вирусные гепатиты и циррозы печени. Количество таких больных также довольно значительное, но вирусологический диагноз с помощью серологических исследований подтверждается редко, особенно если учесть, что при этом необходимо диагностировать гепатит В, С и Д по набору соответствующих сывороточных маркеров, определять биологический цикл вируса и проводить соответствующую адекватную терапию. В стране имеются квалифицированные кадры инфекционистов и гастроэнтерологов, которые, объединившись, смогут решать эту проблему на международном уровне.
Проанализировать распространенность заболеваний кишечника, качество их диагностики и лечения по отчетным данным не представляется возможным. Например, даже не удается выяснить, как часто среди взрослого населения встречается язвенный колит: так, при равном количестве взрослого населения в некоторых регионах было зарегистрировано единичное количество таких больных, а в других — их количество достигало нескольких тысяч, так как не унифицированы методы диагностики и лечения этой категории больных.
Предварительный диагноз заболевания обычно основывается на данных анамнеза и физикального обследования больного, а окончательный — на результатах лабораторного и инструментального исследований, объем которых обычно определяется лечащим врачом. Правильный выбор и проведение их является одной из трудных для врача задач. В предлагаемых медицинских стандартах авторы стремились дать ответы на некоторые вопросы, возникающие у врача в его практической деятельности. Наряду с этим в стандартах представлены рекомендации по лечению с использованием жизненно важных лекарственных средств, которые целесообразно применять в терапии того или иного больного с учетом диагносцированного заболевания. Обследование и лечение могут проводиться как и амбулаторно-поликлинических, так и в стационарных условиях;