Смекни!
smekni.com

Стандарты скорой медицинской помощи (стр. 11 из 38)

Дифференциальная диагностика

Прободную язву следует дифференцировать от острого аппендицита, острого холецистита, острого панкреатита, острой кишечной непроходимости, от абсцесса брюшной полости, эмболии брыжеечных сосудов, печеночной колики, свинцовой колики, а также от нижнедолевой пневмонии, базального плеврита, инфаркта миокарда, от табетических кризов.

Неотложная помощь:

— больного уложить на щит и носилки с поднятым головным концом и согнутыми ногами в коленных и тазобедренных суставах;

— холод на живот;

— ввести назогастральный зонд для отсасывания содержимого желудка;

— при явлениях шока — внутривенное введение полиглюкина, 0,9% раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы;

— экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

Острые желудочио-кишечные кровотечения

Осложнения многих заболеваний различной этиологии. Наиболее частые их причины — хронические и острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, новообразования, эрозивный геморрагический гастрит, портальная гипертензия.

Диагностика

Для кровотечения язвенной этиологии характерно выявление болевого и диспепсического синдрома в прошлом, обострение болей за несколько дней или недель до геморрагии, исчезновение их после появления кровотечения, употребления соды, обезболивающих и спазмолитических препаратов. У них наблюдается не только исчезновение болей, но и уменьшение болезненности при ощупывании живота.

При кровотечениях из опухоли характерны: “желудочный” анамнез, тупые боли и тяжесть в эпигастральной области, снижение аппетита, похудание, нарушение сна, слабость, утомляемость. При этом у многих определяется болезненность в эпигастрии, иногда прощупывается новообразование, бугристая печень, выявляется асцит. Типичным для кровоточащих опухолей высокой локализации (пищевод, желудок), являются рвота кровью или цвета кофейной гущи, боль за грудиной, дисфагия.

Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени характеризуются острым началом, обильной кровавой рвотой “полным ртом” или “фонтаном”.

“Кровавый” стул (типа “каловое желе”) при геморрагиях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта указывает обычно на массивное, угрожающее жизни кровотечение (индекс Альговера приближается к 2). Наблюдаются потеря сознания и коллапс. Дегтеобразный жидкий стул указывает на профузное кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта с тяжелой степенью кровопотери.

Оформленный стул черного цвета бывает у больных с легкой и средней степенью кровопотери.

Для заболеваний подвздошной и толстой кишки характерно выделение при дефекации малоизмененной крови, смешанной с каловыми массами. Ректальные геморрагии характеризуются выделением алой крови.

Острые желудочно-кишечные кровотечения относят к геморрагиям смешанного вида, имеющим скрытый и явный период. Скрытый период начинается с поступления крови в просвет пищеварительного тракта, при этом появляются: слабость, головокружение, шум и звон в голове, тошнота, потливость и обмороки. Ректальное исследование обязательно у всех больных с подозрением на кровотечение, в частности, у больных с так называемым “постобморочным состоянием”.

Второй, явный, период профузной геморрагии начинается с кровавой рвоты или мелены. Затем появляются признаки остро развивающегося малокровия: головокружение, общая слабость, холодный пот, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, падение артериального давления, тахикардия.

В диагнозе направления обязательно указывается степень тяжести кровопотери.

Дифференциальный диагноз

Следует дифференцировать от легочных кровотечений (при раке легкого, бронхоэктатической болезни, туберкулезе и других заболеваниях), которые отличаются выделением пенистой, нередко алой крови, сопровождаются кашлем, одышкой, цианозом.

Неотложная помощь:

— строгий носилочный режим; при коллапсе — транспортировка в положении Тренделенбурга;

— пузырь со льдом на живот;

— запрещается прием пищи и воды;

— инфузии плазмозамещающих препаратов вначале внутривенно струйно, затем — при АД больше 80 мм рт. ст. — капельно;

— внутривенное введение дицинона 1—2 ампулы — 12,5% раствора;

— — оксигенотерапия;

— при критической гиповолемии 1 мл 1% раствора мезатона в 800 мл 5% глюкозы капельно на фоне достаточного восстановления ОЦК;

— при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода ввести зонд Блекмора;

— экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

Острый холецистит

Диагностика

В анамнезе: желчнокаменная болезнь, схожие приступы в прошлом, возможно данные предыдущих обследований: УЗИ, холецистография.

Характерна локализованная острая боль в правом подреберье. При холецистите кроме локализованной боли в правом подреберье, здесь же выявляется болезненность при пальпации, можно определить (у 30% больных) увеличение желчного пузыря, локализованное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина—Блюмберга локализован в этой же области. Кроме того, характерны симптомы Ортнера, Кера и Мерфи, возможна иррадиация в правое плечо, ключицу (положительный френикус-симптом), иррадиация в область сердца (холецисто-коронарный синдром Боткина).

При сочетании острого холецистита и холангита резко утяжеляется общее состояние больного: появляются желтуха, тахикардия, ознобы, явления печеночно-почечной недостаточности (обратить внимание на количество выпитой жидкости и выделенной за сутки мочи!). В данном случае диагноз должен быть сформулирован так: острый калькулезный холецисто-холангит, механическая желтуха, интоксикация легкой, средней или тяжелой степени.

К осложненным формам острого холецистита относятся: околопузырный инфильтрат или абсцесс, а также местный или разлитой желчный перитонит. Под желчной коликой следует понимать кратковременный болевой приступ в правом подреберье, проходящий или самостоятельно или под влиянием спазмолитиков, не сопровождающийся явлениями общей интоксикации. На догоспитальном этапе диагноз “некупирующаяся желчная колика”, также как и диагноз “обострение хронического холецистита”, следует признать ошибочным, способствующим дальнейшей неправильной тактике в стационаре.

Дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать от острого аппендицита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, рака печеночного угла толстой кишки.

Неотложная помощь:

— применение спазмолитических препаратов: нитроглицерин — 1 табл. под язык, но-шпа (дротаверин) 2% раствор 2 – 4 мл или 2% раствор папаверина 1–2 мл, 2,4% раствор эуфиллина (аминофиллина) 5 мл в 5% растворе глюкозы 500 мл внутривенно;

— внутривенное введение раствора Рингера—Локка, гемодеза (поливидона), реополиглюкина (декстрана) или других плазмозамещающих растворов;

— внутривенное капельное введение 0,25% раствора новокаина (прокаина) (100-150 мл);

— пузырь со льдом на область правого подреберья;

— экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

Острый панкреатит

Под острым панкреатитом подразумевают острый воспалительный процесс поджелудочной железы ферментативной природы с развитием панкреонекроза, сопровождающийся нарастающей эндогенной интоксикацией.

Основные причины — желчнокаменная болезнь, употребление алкоголя, травма. Предрасполагающий фактор — ожирение.

Выделяют:

1. Отечную форму острого панкреатита.

2. Геморрагический панкреонекроз.

3. Жировой панкреонекроз.

4. Смешанную форму панкреонекроза.

5. Гнойно-некротический панкреатит.

Диагностика

Начало острое, внезапное с появления резкой интенсивной боли в эпигастральной области. Боли иррадиируют в поясницу, могут носить опоясывающий характер. Появляется рвота, повторная, иногда неукротимая, не приносящая облегчения. Характерными являются признаки ранней интоксикации организма: выраженная тахикардия, быстрое снижение диуреза, цианоз лица, губ, бледность (мраморность) кожных покровов, липкий пот, явления эйфории, возможен интоксикационный психоз.

Появляется выраженный парез кишечника, максимально приближенный к началу заболевания. С развитием ферментативного перитонита можно определить симптом Щеткина—Блюмберга. Напряжение мышц живота, как правило, не выражено. Могут быть положительными симптомы Воскресенского, Мейо—Робсона. Инфильтрат, пальпируемый в проекции поджелудочной железы, может распространяться на другие отделы брюшной полости.

Дифференциальный диагноз

Следует дифференцировать от прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, от острого холецистита, кишечной непроходимости, тромбоза или эмболии брыжеечных сосудов, острого аппендицита, от острого инфаркта миокарда.

Неотложная помощь:

— голод;

— холод на эпигастральную область;

— применение спазмолитических средств: нитроглицерин под язык — 1 табл., но-шпа (дротаверин) по 2 мл или 2% раствор папаверина 2-4 мл, платифиллин по 1-2 мл внутривенно на 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы;

— внутривенное введение 1 мл 0,1% раствора атропина;

— антигистаминные препараты (димедрол (дифенгидрамин) 2% раствор 1 мл или пипольфен (прометазин) 2,5% раствор 2 мл внутримышечно);

— зонд в желудок для удаления желудочного содержимого;

— экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

Кишечная непроходимость