Смекни!
smekni.com

Стандарты скорой медицинской помощи (стр. 13 из 38)

Торпидная фаза протекает с прогрессирующими нарушениями сознания и кровообращения.

Шок I степени

Легкая заторможенность. Бледная, холодная кожа. Положительный симптом “белого пятна”. АД — 90—100 мм рт. ст. ЧСС — до 100 в 1 мин. Учащенное дыхание. Величина кровопотери — 15—25% ОЦК (750-1250 мл).

Шок II степени

Заторможенность. Кожа бледная, холодная, мраморный рисунок. Холодные конечности. Снижение диуреза. АД 70—80 мм рт. ст., ЧСС — до 120 в 1 мин. Величина кровопотери — 25—35% ОЦК (125-1750 мл).

Шок III степени

Выраженная заторможенность, безразличие к окружающему. Холодная, с землистым оттенком кожа. Заостренные черты лица. Анурия. АД — 60мм рт. ст. и ниже. Диастолическое АД — не определяется, ЧСС — 130-140 в 1 мин. Величина кровопотери — до 50% ОЦК (2500 мл).

Величину кровопотери определяют также по индексу Альговера (см. стандарт “Кровопотеря”) или характеру травмы.

При закрытых переломах кровопотеря составляет:

— лодыжки — 300 мл;

— плеча и голени — до 500 мл;

— бедра — до 2 л;

— костей таза — до 3 л.

Неотложная помощь:

— временная остановка кровотечения (см. стандарт “Раны”);

— обезболивание.

1вариант — внутривенное введение атропина (0,1% раствор — 0,5 мл), димедрола (дифенгидрамина) (1% раствор — 2 мл), седуксена (диазепама) (0,5% раствор — 2 мл), затем медленно кетамин в дозе 1—2 мл/кг (при тяжелой черепно-мозговой травме кетамин не вводить).

2 вариант — внутривенное введение атропина (0,1% раствор — 0,5 мл), седуксена (диазепама) (0,5% раствор — 2—3 мл) и трамала (трамадола) (2-3 мл/кг) или фентанила (0,005% раствор — 2 мл).

Функцию снижения болевого синдрома выполняет и транспортная иммобилизация.

— восполнение кровопотери; при неопределяемом уровне АД скорость инфузии должна составлять 200—500 мл с таким расчетом, чтобы в течение 5—7 мин обеспечить определяемый уровень АД; состав и количество вводимых плазмозамещающих растворов зависит от величины кровопотери и времени предстоящей госпитализации.

При продолжающемся внутреннем кровотечении после начала инфузионной терапии — безотлагательная транспортировка в стационар с предварительным извещением врачей приемного и реанимационного отделений.

Нормализация дыхания:

— при открытом пневмотораксе — окклюзионная повязка;

— при напряженном пневмотораксе — дренирование плевральной полости;

— при нарушении проходимости дыхательных путей — восстановление проходимости: тройной прием Сафара (без разгибания головы при повреждении шейного отдела позвоночника!), воздуховоды, интубация трахеи, коникотомия, санация ротовой полости и трахеобронхиального дерева.

Показания кискусственной вентиляции легких:

— апноэ;

— остро развивающиеся нарушения ритма дыхания;

— острая декомпенсированная дыхательная недостаточность.

Солу-медрол (метилпреднизолон) до 30 мг/кг массы тела (другие глюкокортикоиды в соответствующих дозах).

При развитии терминального состояния или невозможности обеспечить экстренную инфузионную терапию — допамин в 400 мл 5% раствора глюкозы или любого другого раствора со скоростью 8-10 капель в 1 мин внутривенно.

Примечание

Последовательность мероприятий может меняться в зависимости от преобладания тех или иных нарушений.

Программа инфузионной терапии пострадавших с тяжелой травмой и шоком

в зависимости от объема кровопотери

и времени транспортировки

Время транс-порт-ки (мин.) Кровопотеря (мл)

до 1000

1000-2000

Свыше 2000

0-10 Коллоидные р-ры: полиглюкин (декстран) 400 мл; Коллоидные р-ры со скоростью 100-200 мл/мин. до появления регистируемого АД Коллоидные р-ры со скоростью 200-500 мл/мин. до появления регистируемого АД
0-20 Коллоидные р-ры: полиглюкин (декстран) 400 мл; Кристаллоидные р-ры: 500 мл Коллоидные р-ры со скоростью 100-200 мл/мин. до появления регистрируемого АД + полиглюкин (декстран) 800 мл; Коллоидные р-ры со скоростью 200-500 мл/мин. до появления регистри-руемо-го АД + полиглюкин (декстран) 800 мл; реополиглюкин (декстран) 400 мл;
0-30 Коллоидные р-ры: полиглюкин (декстран) 400 мл; Кристаллоидные р-ры: 800 мл Коллоидные р-ры: полиглюкин (декстран) 800 мл; реополиглюкин (декстран) 500 мл; Кристаллоидные р-ры: 800 мл Коллоидные р-ры: полиглюкин (декстран) 800 мл; реополиглюкин (декстран) 400 мл; Кристаллоидные р-ры: 1000 мл
0-60 Коллоидные р-ры: полиглюкин (декстран) 400-800 мл; реополиглюкин (декстран) 400 мл; Кристаллоидные р-ры: 600 мл Коллоидные р-ры: полиглюкин (декстран) 800 мл; реополиглюкин (декстран) 400 мл; Кристаллоидные р-ры: 1000 мл Коллоидные р-ры: полиглюкин (декстран) 800 мл; реополиглюкин (декстран) 400 мл; Кристаллоидные р-ры: до 2000 мл

ОСТРАЯ КРОВОПОТЕРЯ

Острая кровопотеря приводит к гиповолемии и несоответствию сниженного объема циркулирующей крови исходной емкости сосудистого русла, что сопровождается нарушением кровоснабжения органов и тканей.

Диагностика

Наличие травматических повреждений, наружного кровотечения или данных о возможном внутреннем кровотечении. Бледная влажная мраморная кожа, снижение артериального давления, тахикардия свидетельствуют о фазе централизации кровообращения, распространенном периферическом сосудистом спазме. При продолжающемся кровотечении эта фаза сменяется децентрализацией — периферической вазодилатацией, для которой характерны цианоз, выраженная тахикардия, резкое снижение артериального давления, тахипноэ, элементы расстройства сознания. При кровотечении в просвет желудочно-кишечного тракта — рвота с примесью крови, мелена. Приблизительная величина кровопотери определяется по “шоковому” индексу Альговера, равному частному от деления частоты пульса на величину систолического артериального давления. При потере 20—30% ОЦК индекс Альговера соответствует 1,0; при потере более 30% — 1,5 и при потере более 50% — 2,0.

Неотложная помощь

Основные действия:

остановка наружного кровотечения;

— возмещение ОЦК;

— медикаментозная терапия;

— кислородотерапия.

Остановка кровотечения осуществляется любыми доступными методами (жгут по показаниям, давящая повязка, тампонада раны, зажим на кровоточащий сосуд и т. д.).

Возмещение ОЦК:

пункция или катетеризация от одной до трех периферических вен при условии работы линейной бригады; от одной до трех периферических или подключичной и бедренной вен в условиях работы бригады интенсивной терапии;

— внутривенное струйное вливание среднемолекулярных декстранов (полиглюкин, полифер) не более 1500 мл, при продолжающемся кровотечении реополиглюкин не вводить — он может усилить кровотечение;

— при отсутствии среднемолекулярных декстранов — струйное внутривенное вливание гемодеза, желатиноля (не более 1500 мл) или полиионных кристаллоидных растворов; объем инфузии при этом должен превышать объем кровопотери в 3-4 раза.

Скорость инфузии при неопределяемом артериальном давлении — 250-500 мл/мин. В первые 5-7 мин инфузионной терапии артериальное давление должно определяться. В дальнейшем скорость инфузии должна быть такой, чтобы поддерживать уровень артериального давления 80...90 мм рт. ст. При продолжающемся кровотечении артериальное давление выше 90 мм рт. ст. поднимать нельзя.

Медикаментозная терапия:

глюкокортикоидные гормоны — солу-медрол (метилпреднизолон) до 30 мг/кг;

— кальция хлорид 10% раствор 5—10 мл внутривенно 1 раз;

— вазопрессоры только в фазе децентрализации кровообращения — 1—2 мл на 400 мл плазмозамещающего раствора внутривенно;

— натрия гидрокарбонат 4—5% раствор 2—3 мл/кг массы тела больного.

Оксигенотерапия:

в первые 15—20 мин — 100% кислород через маску наркозного аппарата или ингалятора, в последующем — кислородно-воздушная смесь с содержанием 40% кислорода.

Транспортировка в стационар с продолжением инфузионной терапии. При терминальном состоянии — сердечно-легочная реанимация.

НЕОТЛОЖНЫЕ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

АБОРТ

Прерывание беременности сроком до 21 недель, может быть спонтанным (самопроизвольный аборт) и индуцированным (артифициальный, криминальный аборт).

Диагностика

Угрожающий и начинающийся аборт — кровянистые выделения из половых путей, боли ноющего и схваткообразного характера в низу живота.

Аборт “в ходу”, или неполный аборт, — это кровянистые выделения, симптомы нарастающей анемии:

— слабость,

— бледность кожи,

— тахикардия,

— головокружение.

Неотложная помощь:

— в случае обильного кровоотделения — инфузионная терапия (см. стандарт “Острая кропопотеря”);

— при развитии септического шока — см. стандарт “Инфекционно-токсический шок”;

— госпитализация в гинекологическое отделение.

Назначение утеротонических средств на стадиях неполного аборта не показано, ибо может усилить кровотечение.

АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА

Острое нарушение целостности яичника с кровоизлиянием в его ткань и кровотечением в брюшную полость.

Диагностика

Проявляется болевым синдромом, развивающимся чаще в середине менструального цикла. Боли тупого, тянущего характера проявляются со стороны пораженного яичника. При значительном сопутствующем кровотечении в брюшную полость наблюдаются признаки строй кровопотери: головокружение, слабость, тахикардия, артериальная гипотензия и др. Передняя брюшная стенка напряжена, притупление в отлогих частях живота.

Неотложная помощь:

— внутривенное введение кровезамещающих растворов;

— госпитализация в гинекологическое отделение.

БЕРЕМЕННОСТЬ ЭКТОПИЧЕСКАЯ (ВНЕМАТОЧНААЯ0