Диагностика
Клиническая картина зависит:
— от характера процесса (ишемия или геморрагия),
— локализации (полушария, ствол, мозжечок),
— темпов развития процесса (внезапная, постепенная).
Для инсульта любого генеза характерно наличие очаговых симптомов поражения головного мозга (гемипарезы или гемиплегии, реже монопарезы и поражения черепных нервов — лицевого, подъязычного, глазодвигательных) и общемозговой симптоматики различной степени выраженности (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение сознания).
ОНМК клинически проявляется субарахноидальным или внутримозговым кровоизлиянием (геморрагический инсульт), или ишемическим инсультом.
Преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК) — состояние, при котором очаговая симптоматика подвергается полному регрессу за период до 24 ч. Обычно диагноз ставится ретроспективно.
Субарахноидалъные кровоизлияния развиваются в результате разрыва аневризм и реже на фоне артериальной гипертензии. Характерно внезапное возникновение резкой головной боли, вслед за ней — тошноты, рвоты, двигательного возбуждения, тахикардии, потливости. При массивном субарахноидальном кровоизлиянии наблюдается, как правило, угнетение сознания. Очаговая симптоматика чаще отсутствует.
Геморрагический инсульт — кровоизлияние в вещество головного мозга; характерны резкая головная боль, рвота, быстрое (или внезапное) угнетение сознания, сопровождающиеся появлением выраженных симптомов нарушения функции конечностей или бульбарных нарушений. Развивается обычно днем, во время бодрствования.
Ишемический инсульт — заболевание, приводящее к уменьшению или прекращению кровоснабжения определенного отдела головного мозга. Характеризуется постепенным (на протяжении часов или минут) нарастанием очаговых симптомов, соответствующих пораженному сосудистому бассейну. Общемозговые симптомы, как правило, менее выражены. Развивается чаще при нормальном или низком артериальном давлении, нередко во время сна.
На догоспитальном этапе не требуется дифференциации характера инсульта (ишемический, геморрагический, субарахноидальное кровоизлияние) и его локализации.
Дифференциальную диагностику следует проводить от черепно-мозговой травмы (анамнез, наличие следов травмы на голове) и значительно реже — от менингоэнцефалита (анамнез, признаки общеинфекционного процесса, сыпь).
Неотложная помощь:
— базисная (недифференцированная) терапия включает экстренную коррекцию жизненно важных функций — восстановление проходимости верхних дыхательных путей, при необходимости — интубация трахеи, искусственная вентиляция легких, нормализация гемодинамики и сердечной деятельности, а также раннее применение нейропротекторов.
— при артериальном давлении значительно выше обычных величин - снижение его до показателей, несколько превышающих привычное для данного больного. Для этого использовать 0,5-1 мл 0,01% раствора клофелина (клонидина) в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно или 1—2 таблетки сублингвально (при необходимости введение препарата можно повторить);
— для купирования судорожных припадков, психомоторного возбуждения — диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) 2—4 мл внутривенно в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида медленно или внутримышечно или рогипнол (флунитразепам) 1—2 мл внутримышечно;
— при неэффективности — натрия оксибутират (натрия оксибат) 20% раствор из расчета 70 мг/кг массы тела на 5—10% растворе глюкозы внутривенно медленно;
— в случае повторной рвоты —церукал, реглан (метоклопрамид) 2 мл внутривенно на 0,9% растворе натрия хлорида внутривенно или внутримышечно;
— дроперидол 1-3 мл 0,025% раствора с учетом массы тела больного;
— при головной боли — 2 мл 50% раствора анальгина (метамизола натрия) либо 5 мл баралгина внутривенно или внутримышечно;
— трамал (трамадол) — 2 мл.
Тактика
К больным трудоспособного возраста в первые часы заболевания обязателен вызов специализированной неврологической (нейрореанимационной) бригады. Показана госпитализация на носилках в неврологическое (нейрососудистое) отделение.
При отказе от госпитализации — вызов невролога поликлиники и, в случае необходимости, активное посещение врачом неотложной помощи через 3—4 ч.
Нетранспортабельны больные в глубокой атонической коме (5-4 балла по шкале Глазго) с некупируемыми резкими нарушениями дыхания; нестабильной гемодинамикой, с быстрым, неуклонным ухудшением состояния.
Опасности и осложнения:
— обструкция верхних дыхательных путей рвотными массами;
— аспирация рвотных масс;
— невозможность нормализовать артериальное давление;
— отек головного мозга;
— прорыв крови в желудочки головного мозга.
Примечание
1.. Аминазин (хлорпромазин) должен быть исключен из средств, назначаемых при любой форме инсульта. Этот препарат резко угнетает функции стволовых структур мозга и отчетливо ухудшает состояние больных, особенно пожилого и старческого возраста.
2. Магния сульфат не применяется при судорожном синдроме и для снижения артериального давления.
3. Эуфиллин (аминофиллин) показан только в первые часы легкопротекающего инсульта.
4. Фуросемид (лазикс) и другие дегидратирующие препараты (маннитол, реоглюман, глицерол) нельзя вводить на догоспитальном этапе. Необходимость назначения дегидратирующих средств может определяться только в стационаре по результатам определения осмоляльности плазмы и содержания натрия в сыворотке крови.
5. При отсутствии специализированной неврологической бригады показана госпитализация в неврологическое отделение.
6. К больным любого возраста с первым или повторными ОНМК с незначительными дефектами после ранее перенесенных эпизодов также может быть вызвана специализированная неврологическая (нейрореанимационная) бригада в первые сутки заболевания.
СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ
Диагностика
Генерализованный общий судорожный припадок характеризуется наличием тонико-клонических судорог в конечностях, сопровождающихся утратой сознания, пеной у рта, нередко — прикусом языка, непроизвольным мочеиспусканием, иногда дефекацией. В конце припадка наблюдается резко выраженная аритмия дыхания. Возможны длительные периоды апноэ. По окончании припадка больной находится в глубокой коме, зрачки максимально расширены, без реакции на свет, кожа цианотичная, нередко влажная.
Парциальные припадки могут быть простыми (без нарушения сознания) и сложными (с нарушением сознания).
Различают простые парциальные припадки с двигательной, чувствительной, вегетативной и психической симптоматикой .
Простые парциальные моторные припадки проявляются клоническими или тоническими судорогами в определенных группах мышц .
Простые парциальные соматосенсорные припадки характеризуются чувствительными, зрительными, слуховыми, вкусовыми ощущениями, неопределенными ощущениями из внутренних органов.
Парциальные простые припадки с нарушением психических функций проявляются различной патологией мышления (приступы непроизвольных мыслей и представлений, наплыв навязчивых мыслей), речи, памяти (насильственные воспоминания), аффективными расстройствами (немотивированные приступы страха, злобы, реже - смеха и блаженства). Сюда же относятся припадки в виде иллюзий восприятия, когда представляется, что форма или размер объекта нарушается, а также галлюцинаторные припадки, характеризующиеся более сложными нарушениями восприятия: (яркие зрительные сцены, сложные мелодии ) и приступы по типу дереализации или деперсонализации, когда видимое, слышимое, переживаемое больным, кажется ему ранее видимым, слышимым, переживаемым, или, наоборот, ситуации и явления многократно встречаемые, переживаемые больным, кажутся ему совершенно незнакомыми.
Парциальные сложные припадки характеризуются различными клиническими признаками простых парциальных припадков, сочетающихся с нарушением сознания. Они могут протекать только с нарушением сознания, но чаще встречаются парциальные сложные припадки с разнообразными моторными нарушениями в сочетании с сумеречными расстройствами сознания различной глубины. Это могут быть припадки с простейшими элементами движения (двигательные автоматизмы), речевые припадки в форме произнесения отдельных звуков, выкриков, отрывков фраз (речевые автоматизмы), мимические припадки в форме движений мимических мышц, соответсвующих состояниям страха, ужаса (мимические автоматизмы), припадки с амбулаторными автоматизмами различной длительности (кратковременные – фуги, длительные – трансы). При трансе автоматизмы представлены довольно сложными последовательными действиями, которые кажутся правильными и целенаправленными, хотя по своей сути они бессмысленны и не планировались больным. В основе этих автоматизмов лежит стремление больного к перемещению (в пределах квартиры, города, страны). По окончании приступа отмечается амнезия на события, имевшие место во время приступа.
Эпилептический статус — фиксированное эпилептическое состояние вследствие продолжительного эпилептического припадка или серии припадков, повторяющихся через короткие интервалы времени. Эпилептический статус и часто повторяющиеся судорожные припадки являются опасными для жизни состояниями.
Судорожный припадок может быть проявлением генуинной (“врожденной”) и симптоматической эпилепсии — следствием перенесенных заболеваний (травма головного мозга, нарушение мозгового кровообращения, нейроинфекция, опухоль, туберкулез, сифилис, токсоплазмоз, цистицеркоз, синдром Морганьи — Адамса — Стокса, фибрилляция желудочков, эклампсия) и интоксикации.