При повреждении шейного отдела спинного мозга сразу после травмы наблюдается тетраплегия, отсутсвие всех видов чувствительности книзу от уровня повреждения спинного мозга, выпадение сухожжильнывх и периостальных рефлексов на руках и ногах, нарушение функций тазовых органов в виде стойкой задержкой мочи и кала. Повреждения шейного отдела спинного мозга сопровождаются параличом поперечно-полосатой мускулатуры грудной клетки и диафрагмы, что требует срочного перевода больного на аппаратное дыхание.
При повреждении грудного отдела спинного мозга возникает вялая нижняя параплегия с выпадением брюшных и сухожильных рефлексов на нижних конечностях,провдниковые нарушения чувствительности и задержка мочи и кала.
При повреждении пояснично-крестцового отдела спинного мозга – развивается вялая нижняя параплегия или вялый паралич дистальных отделов ног, выпадают все виды чувствительности ниже места повреждения, выпадают кремастерные, подошвенные, ахилловы, иногда и коленные рефлексы. Задержка мочи и кала нередко сменяется паралитическим состоянием мочевого пузыря и прямой кишки с недержанием их содержимого
При повреждении корешков конского хвоста наблюдается асимметричный вялый паралич или парез дистальных отделов ног, расстройство чувствительности на ногах и в области промежности, выраженный болевой синдром, угнетаются или исчезают коленные, ахилловы, подошвенные, кремастерные, анальный рефлексы.
Дифференциальная диагностика
Спинальную травму следует дифференцировать от острого грудного и пояснично-крестцового радикулита.
Неотложная помощь
Основные принципы: лечение сопутствующих опасных для жизни повреждений, восстановление свободной проходимости дыхательных путей, а при острой дыхательной недостаточности — искусственная вентиляция легких. Обезболивание, транспортная иммобилизация, поддержание сниженного периферического сосудистого тонуса, ранняя глюкокортикоидная терапия метилпреднизолоном.
Травма позвоночника без повреждения спинного мозга
Неотложная помощь:
— баралгин — 5 мл внутривенно или внутримышечно;
— анальгин (метамизол натрия ) 2 мл внутривенно;
— закись азота с кислородом 2:1 через маску наркозного аппарата, аутоанальгезия триленом: 0,4% в газовонаркотической смеси через аппарат “Трилан” или “Трингал”, “шейный воротник” (независимо от уровня повреждения позвоночника),
— бережное укладывание пострадавшего на носилки, транспортировка в травматологическое или нейрохирургическое отделение.
Травма позвоночника с повреждением спинного мозга
Исключить сопутствующую травму (напряженный гемоторакс, пневмоторакс, травму органов, брюшной полости, внутреннее и наружное кровотечение). Остановить наружное кровотечение.
При нарастающей дыхательной недостаточности в результате напряженного пневмоторакса:
— срочная пункция и катетеризация плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии.
При нарастающей ОДН вследствие гемоторакса:
— срочная пункция и катетеризация плевральной полости в шестом — седьмом межреберье по задней аксиллярной линии;
— восстановить свободную проходимость верхних дыхательных путей (по необходимости) вплоть до коникотомии и эндотрахеальной интубации.
При травме в шейном отделе позвоночника эндотрахеальную интубацию проводить крайне осторожно, не запрокидывая голову; в данном случае более показана коникотомия.
Наличие ОДН после восстановления проходимости дыхательных путей, число дыхательных движений более 40—50 в мин или менее 10 в мин является показанием к искусственной вентиляции легких.
При продолжающемся внутреннем кровотечении и уровне АД ниже 90 мм рт. ст.— см. стандарт “Кровопотеря”:
— полиионные растворы (дисоль, трисоль, хлосоль, ацесоль, раствор Гартмана и т. д.); скорость и объем инфузии должны быть таковыми, чтобы обеспечить АД на уровне 90 мм рт. ст.;
—вазопрессоры (мезатон (фенилэфрин) и др.) — 1 мл в одном из плазмозамещающих растворов;
— баралгин — 5 мл внутривенно,
— закись азота с кислородом 2:1 через маску наркозного аппарата;
— аутоанальгезия триленом 0,4 об. % в газово-наркотической смеси через аппараты “Трилан” или “Трингал”;
— кеталар (кетамин) — 2 мг/кг массы тела внутривенно или 4 мг/кг — внутримышечно;
— диазепам 0,2 мг/кг массы тела в сочетании с натрием оксибутирата 60-80 мг/кг массы тела внутривенно (при длительной транспортировке более двух часов);
— “шейный воротник” (независимо от уровня повреждения позвоночника);
— бережное укладывание на носилки с помощью 3—5 человек;
— транспортировка в многопрофильный стационар (нейрохирургическое или реанимационное отделение) при восстановлении АД не ниже 90 мм рт. ст. и адекватной вентиляции легких.
МИАСТЕНИЯ. МИАСТЕНИЧЕСКИЙ И ХОЛИНЕРГИЧЕСКИЙ КРИЗЫ
Миастения (приобретенное аутоиммунное заболевание) характеризуется мышечной слабостью и выраженным феноменом патологической мышечной утомляемости вследствие недостаточности ацетилхолиновых рецепторов на моторной концевой пластинке нерва.
Клинические формы миастении:
По характеру течения:
1. Миастенические эпизоды;
2. Миастенические состояния – непрогрессирующие (стационарные) формы миастении;
3. Злокачественная форма миастении (очень рано появляются бульбарные нарушения).
По степени генерализации:
1. Локальные формы – глазная, бульбарная, лицевая, краниальная, туловищная.
2. Генерализованные — без бульбарных и дыхательных нарушений;
— с бульбарными и дыхательными нарушенитями.
Диагностика
Патологическая мышечная утомляемость — уникальный и специфический признак этого заболевания. Развивающаяся при этом мышечная слабость отличается от обычных парезов тем, что при повторении движений (особенно в частом ритме) она резко возрастает и может достигнуть степени полного паралича. При работе мышц в медленном темпе, особенно после сна и отдыха, сила мышц сравнительно долго сохраняется.
В типичных случаях первыми появляются глазодвигательные нарушения — двоение предметов, особенно при длительном чтении, опущение век. Характерны асимметричность поражения и динамичность симптомов: в утренние часы состояние лучше, вечером птоз и двоение значительно нарастают. Позднее присоединяются слабость и утомляемость мимической мускулатуры и жевательных мышц. При распространении слабости на мышцы конечностей больше страдают мышцы проксимальных отделов, вначале в руках. При генерализованных формах одним из наиболее тяжелых симптомов является слабость дыхательных мышц.
.
Дифференциальный диагноз
Миастения, начинающаяся в пожилом возрасте, требует дифференциации от нарушений мозгового кровообращения.
Миастеническим кризом называется внезапное ухудшение состояния больного миастенией, представляющее непосредственную опасность для жизни, так как вследствие слабости дыхательной и бульбарной мускулатуры может возникнуть недостаточность внешнего дыхания или серьезные бульбарные нарушения. Провоцирующими моментами являются нарушение режима лечения антихолинэстеразными препаратами, а также ОРВИ, различные инфекционные заболевания, физические и психо-эмоциональные нагрузки, 1—2 день менструального периода.
Неотложная помощь:
— при появлении первых признаков дыхательной недостаточности или дисфагии — интубация трахеи, вспомогательная или искусственная вентиляция легких;
— прозерин (неостигмина метилсульфат) 0,05% раствор — 2-3 мл внутримышечно или внутривенно, если нет эффекта, то через 30—40 мин дозу повторяют внутримышечно;
— преднизолон 90—120 мг внутривенно (1,5—2 мг/кг).
Холинергические кризы: возникают при избыточных дозировках антихолинэстеразных препаратов вследствие самостоятельного повышения больными рекомендованных врачом доз.
Миастенический криз при избыточной терапии может переходить в холинергический. При этом развиваются симптомы избыточного холинергического действия, возникают признаки как никотиновой, так и мускариновой интоксикации: фибриллярные подергивания, миоз, слюнотечение, боли в животе, возбуждение, нередко нарушения дыхания, бледность, похолодание, мраморность кожных покровов. Отмечается диссоциация в повышении потребности антихолинэстеразных препаратов и падении силы мышц после их введения.
Неотложная помощь
Специфических средств для выведения из криза не существует.
— Применяют атропин 0,1% раствор — 1 мл внутривенно или подкожно, при необходимости дозу повторяют.
— При расстройствах дыхания и бронхиальной гиперсекреции — ИВЛ, туалет верхних дыхательных путей.
— Временная отмена антихолинэстеразных препаратов.
Тактика
Больные с миастеническими и холинергическими кризами подлежат экстренной госпитализации в стационары, имеющие реанимационное и неврологическое отделения.
Осложнения
— развитие острой дыхательной недостаточности.
— невозможность нормализовать АД.
МИГРЕНЬ
Мигрень — заболевание, обусловленное наследственно детерминированной дисфункцией вазомоторной регуляции, проявляющееся преимущественно в виде периодически повторяющихся приступов головной боли, нередко в одной половине головы.
Диагностика
Мигренозный приступ проявляется головной болью пульсирующего характера, обычно односторонней, чаще в области лба и виска, нередко сопровождающейся тошнотой, рвотой, свето- и звукобоязнью, раздражительностью и недомоганием. В межприступном периоде самочувствие не страдает. Заболевание начинается в препубертатном, пубертатном или юношеском возрасте. Нередко имеются указания на семейно-наследственный характер заболевания.