Острая дыхательная недостаточность при столбняке
Диагностика
В анамнезе — связь заболевания с внесением в рану промышленной или почвенной грязи при инкубационном периоде от 1 до 30 дней (чаще 1—2 нед). Входными воротами у новорожденных обычно служит пупочная ранка при дефектах ее обработки.
Характерные симптомы: тризм жевательной и тонический спазм мимической мускулатуры (“сардоническая улыбка”) с распространением тонического напряжения на мышечные группы конечностей и туловища и проявлением опистотонуса.
На фоне тонического сокращения мышц при незначительных внешних раздражениях (свет, прикосновение, шорох) возникают приступы клонических судорог. При вовлечении в судорожный процесс дыхательной мускулатуры — межреберных мышц и диафрагмы — может наступить асфиксия и смерть.
Дифференциальная диагностика
Должна проводиться от судорожных состояний и заболеваний, сопровождающихся судорожной и мимической манифестацией, (отравлениями нейролептиками, стрихнином, бешенством).
Неотложная помощь:
Основное мероприятие — обеспечение безопасной доставки в стационар силами реанимационно-анестезиологической бригады, способной по показаниям перевести больного на ИВЛ при транспортировке.
Перед транспортировкой — экстренное введение 100000 МЕ противостолбнячной сыворотки внутримышечно (в тяжелых случаях — 150000 МЕ в вену) и параллельно в другой участок тела 0,5—1 мл противостолбнячного анатоксина.
При частых судорогах с расстройствами дыхания — нейролептическая смесь в дозах для взрослых: аминазина (хлорпромазина) 2,5% раствор — 2 мл; промедола (тримеперидина) 2% раствор — 2 мл; димедрола (дифенгидрамина) 1% раствор 2 мл. При распространении судорог на дыхательные мышцы и угрозе асфиксии вводят релаксанты короткого действия (1—2 мл 2% раствора дитилина (суксаметония йодида)) и немедленно переводят больного на ИВЛ. При остановке дыхания и сердца в пути проводят комплекс сердечно-легочной реанимации.
Детям вводят все перечисленные препараты в соответствии с возрастными дозами.
Острая дыхательная недостаточность при ботулизме
Диагностика
В анамнезе — групповое заболевание, у лиц употреблявших в пищу один и тот же продукт (чаще копчености, баночные консервы, вяленую рыбу, соки домашнего приготовления, маринованые грибы). Инкубационный период длится от нескольких часов до 15 сут.
Заболевание начинается тошнотой, рвотой, диареей, которая быстро сменяется паралитическим запором; в течение суток от начала заболевания появляется офтальмоплегический синдром (двусторонний мидриаз, вялая фотореакция, спонтанный вертикальный и горизонтальный нистагм, птоз, субъективно — диплопия). Параллельно развиваются парезы и параличи мышц гортани, глотки, мягкого неба, в результате чего появляется дисфагия. Температура тела обычно нормальная. В процесс парезов и параличей вовлекаются дыхательные мышцы, что вызывает развитие дыхательной недостаточности с внезапным переходом в асфиксию на фоне сравнительно нетяжелого течения болезни. Больной с острой дыхательной недостаточностью испуган, суетлив, ищет удобную позу для включения дыхательной мускулатуры, лицо гиперемировано, кожа влажная. Непременными компонентами ОДН служат тахипноэ (свыше 36 в 1 мин) и тахикардия.
Дифференциальный диагноз
В ранние сроки (до появления офтальмоплегического и дисфагического синдрома) ботулизм необходимо дифференцировать от пищевой токсикоинфекции, а позднее — от острого нарушения мозгового кровообращения, острых экзогенных отравлений (атропин и подобные препараты).
Неотложная помощь (независимо от сроков болезни)
Промывание желудка через зонд вначале кипяченой водой с отбором проб на исследование, затем 2% раствором натрия гидрокарбоната с последующим введением через зонд перед его удалением 30 г сернокислой магнезии в двух стаканах воды в качестве солевого слабительного. Внутривенная капельная инфузия кристаллоидного раствора с одновременным введением 4—8 мл 1% раствора лазикса (фуросемида). При острой дыхательной недостаточности масочная искусственная вентиляция легких, при остановке дыхания — интубация трахеи и искусственная вентиляция легких. При невозможности интубации — трахеостомия.
Основные опасности и осложнения
— Нераспознавание ботулизма в ранние сроки после заражения в период нерезко выраженных явлений офтальмоплегии и дисфагии и поздняя детоксикационная терапия.
— Механическая аспирационная асфиксия с возникновением аспирационной гнойной пневмонии и ателектазов. Внезапная остановка сердца.
Острая дыхательная недостаточность при дифтерии
Диагностика
Для дифтерии характерно специфическое воспаление в виде фибринозных, плохо снимающихся, оставляющих осадненный след пленок на зеве. Пленки тонут в стакане с водой (“водяная проба”), при растирании ложечкой на блюдце не крошатся, сохраняют кожистый вид (“проба с растиранием”), развивается отек шеи, гипертермия (см. выше стандарт “Инфекционно-токсический шок”).
Причины развития ОДН при дифтерии — дифтерийный круп на фоне токсической дифтерии и инфекционно-токсического шока и дифтерийный полиорадикулоневрит (6 – 8-я неделя заболевания у больных не получивших противодифтерийную сыворотку).
Признаки дифтерийного крупа:
I стадия — лающий кашель, осиплость голоса;
II стадия — шумное “пилящее” дыхание, афония, включение вспомогательной мускулатуры, инспираторная одышка;
Ш стадия — асфиксия, возбуждение с переходом в кому, бледность, тахикардия, выпадение пульсовой волны во время вдоха, декомпенсированный инфекционно-токсический шок.
Признаки дифтерийного полирадикулоневрита:
— парез и паралич мягкого неба;
— поперхивание и дисфагия;
— поиск фиксации плечевой мускулатуры для обеспечения дыхания, остановка дыхательных движений.
Дифференциальный диагноз
Проводится от ангины, острых респираторных заболеваний, гриппа, ожогов глотки прижигающими жидкостями.
Неотложная помощь:
— экстренная доставка в стационар для специфического лечения противодифтерийной сывороткой. На догоспитальном этапе — патогенетическая терапия гипертермии и инфекционно-токсического шока (см. выше);
— при асфиксической (III) фазе крупа — интубация трахеи;
— при локализованном крупе — продленная назофарингеальная интубация, при дифтерии гортани и трахеи — трахеостомия с удалением пленок электроотсосом;
— при ОДН, осложнившей полиорадикулоневрит, — ИВЛ тугой маской или посредством интубации трахеи.
Основные опасности и осложнения
— ошибочная диагностика ангины, недооценка развития острой дыхательной недостаточности (афонии, поперхиваний, пареза и паралича мягкого неба, клинической картины полиорадикулоневрита),
— лечение больных на дому,
— отказ от терапии инфекционно-токсического шока на догоспитальном этапе,
— позднее введение противодифтерийной сыворотки (ПДС),
— анафилактические реакции на введение ПДС вне стационара.
Диагностика
В период эпидемии диагноз гриппа ставится с учетом эпидобстановки.
Дифференциальный диагноз
Проводится от острого менингита и менингоэнцефалита, острой пневмонии, туберкулеза легких, обострения хронических заболеваний сердца, почек, эндокринных заболеваний, нарушений нормального течения беременности.
Неотложная помощь:
— внутримышечное введение 5 мл противогриппозного глобулина;
— при коллапсе - преднизолон 90—120 мг (2 мг/кг массы тела) внутривенно (внутримышечно);
При гипертермии:
— внутримышечно раствор анальгина (метамизола натрия) 50% — 2 мл, раствор димедрола (дифенгидрамина) 1% — 2 мл (детям в возрастных дозах);
— при отеке мозга и легких — лазикс (фуросемид) 40-60 мг,
— оксигенотерапия,
— транспортировка в инфекционный стационар.
ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Диагностика
ОПН развивается на фоне вирусного гепатита и не зависит от степени выраженности желтухи. Симптомами ОПН служат усиление головной боли, слабость, головокружение, тошнота и повторная рвота, психомоторное возбуждение, с дезориентацией, переходящее в сопор и кому.
Дифференциальный диагноз
Острые психические расстройства, в том числе интоксикационной этиологии.
Неотложная помощь:
— для снятия психомоторного возбуждения внутримышечно раствор дроперидола 0,25% -- 2-4 мл или внутривенно раствор седуксена (диазепама) 0,5% — 2 мл;
— при сохранении возбуждения — введение повторить;
— госпитализация в инфекционное отделение.
Осложнения и опасности:
— нераспознавание основного заболевания и доставка больного в психиатрический стационар.
Острая пневмония - инфекционное заболевание, вызываемое различными ассоциациями грамположительной и грамотрицательной микрофлоры, вирусной инфекцией. В настоящее время основной возбудитель - стафилококк.
Диагностика
При круппозной пневмонии поражается сегмент или группа сегментов с одной или двух сторон. Острое начало, резкий озноб, сильная головная боль, фебрильная температура тела, боли в боку, легкое покашливание, усиливающееся при глубоком дыхании, выраженная одышка, отставание пораженной половины грудной клетки в дыхании; перкуторно — тимпанический звук над пораженным участком легкого; аускультативно — дыхание везикулярное ослабленное.
В последующие 2 – З дня - интенсивный кашель с трудноотделяемой вязкой слизисто-гнойной мокротой, иногда ржавого цвета или с кровохарканьем. При перкуссии над пораженным участком притупление, выслушивается “шум трения” плевры, который сменяется крепитирующими и влажными мелкопузырчатыми хрипами, ослабленное дыхание становится бронхиальным, жестким.