—уложить больного с приподнятыми под углом 20° нижними конечностями;
— атропин через 3—5 мин по 1 мг внутривенно (до ликвидации брадиаритмии или общей дозы 0,04 мг/кг);
— немедленная чрескожная или чреспищеводная ЭКС;
— оксигенотерапия;
— при отсутствии эффекта или возможности ЭКС — медленное внутривенное введение 240—480 мг эуфиллина (аминофиллина);
— при отсутствии эффекта — внутривенное капельное введение (в 250 мл 5% раствора глюкозы) 100 мг дофамина (допамина), или 1 мг адреналина (эпинефрина), постепенно увеличивая скорость до оптимальной частоты сокращения желудочков.
3. Контролировать ЭКГ при рецидивировании брадиаритмии.
4. Госпитализировать после стабилизации состояния.
Осложнения:
— асистолия желудочков;
— фибрилляция желудочков;
— отек легких;
— осложнения ЭКС: перфорация правого желудочка.
СТЕНОКАРДИЯ.
Приступообразная, сжимающая или давящая боль за грудиной на высоте нагрузки (при спонтанной стенокардии — в покое), продолжающаяся 5—10 мин (при спонтанной стенокардии — более 20 мин), проходящая при прекращении нагрузки или после приема нитроглицерина. Боль иррадиирует в левое (иногда и в правое) плечо, предплечье, кисть, лопатку, в шею, нижнюю челюсть, надчревную область. При атипичном течении возможны иная локализация или иррадиация боли (от нижней челюсти до надчревной области), эквиваленты боли (труднообъяснимые ощущения, нехватка воздуха), увеличение продолжительности приступа. Изменения на ЭКГ могут отсутствовать. Оценка приступов стенокардии через призму нестабильной стенокардии с учетом классов тяжести.
Дифференциальная диагностика. В большинстве случаев — с острым инфарктом миокарда, кардиалгиями.
Неотложная помощь
1. При ангинозном приступе:
— усадить больного с опущенными ногами;
— таблетки нитроглицерина или аэрозоль по 0,4—0,5 мг под язык трижды через каждые 3 мин;
— коррекция артериального давления и сердечного ритма.
2. При сохраняющемся приступе стенокардии:
— оксигенотерапия;
— адекватное обезболивание имеющимися средствами;
— регистрация ЭКГ
— при стенокардии напряжения — анаприлин (пропранолол) 40 мг под язык (5-10 мг внутривенно), при вариантной стенокардии — нифедипин 10 мг под язык или в каплях внутрь;
— гепарин 10 000 ЕД внутривенно (при отсутствии противопоказаний);
— 0,125 г ацетилсалициловой кислоты внутрь, предварительно разжевав.
3. В зависимости от выраженности боли, возраста, состояния:
— фентанил (0,05—0,1 мг), или промедол (тримеперидин) (10—20 мг), или буторфанол (1-2 мг), или анальгин (метамизол натрия) (2,5 г) с 2,5—5 мг дроперидола медленно внутривенно.
4. При желудочковых экстрасистолах III—V градаций:
— лидокаин внутривенно медленно 1—1,5 мг/кг, затем каждые 5 мин по 0,5—0,75 мг/кг до эффекта или суммарной дозы 3 мг/кг. Для продления эффекта — лидокаин до 5 мг/кг внутримышечно.
5. При нестабильной стенокардии или подозрении на инфаркт миокарда — госпитализировать больного.
Основные опасности и осложнения:
— острый инфаркт миокарда;
— острые нарушения сердечного ритма или проводимости;
— артериальная гипотензия (и том числе лекарственная);
— острая сердечная недостаточность;
— нарушения дыхания при введении наркотических анальгетиков.
Характерны загрудинная боль с иррадиацией в левое плечо, предплечье, лопатку, шею, нижнюю челюсть, надчревную область; нарушения сердечного ритма и проводимости; реакции на прием нитроглицерина нет. Могуь быть варианты начала заболевания: астматический (сердечная астма, отек легких); аритмический (обморок, внезапная смерть, синдром МАС); цереброваскулярный (острая неврологическая симптоматика); абдоминальный (боль в надчревной области, тошнота, рвота); малосимптомный (неопределенные ощущения в грудной клетке).
Дифференциальная диагностика
В большинстве случаев: затянувшийся приступ стенокардии, кардиалгии, ТЭЛА, острые заболевания органов брюшной полости (панкреатит, холецистит и др.), расслаивающая аневризма аорты.
Неотложная помощь:
Показаны:
1. нитроглицерин таблетки или аэрозоль по 0,4—0,5 мг сублингвально, повторно.
2. Для обезболивания (в зависимости от возраста, состояния):
— нейролептаналгезия: фентанил 0,05-0,1 мг, либо морфин до 10 мг, либо промедол (тримеперидин) 10-20 мг, либо буторфанол 1-2 мг с 2,5—5 мг дроперидола внутривенно медленно;
— при недостаточной аналгезии – внутривенно дробное введение морфина, а на фоне повышенного артериального давления — 0,1 мг клонидина.
3. Для восстановления коронарного кровотока:
— как можно раньше (в первые 6, а при рецидивирующей боли до 12 ч от начала заболевания) — стрептокиназа 1 500 000 МЕ внутривенно капельно в течение 30 мин после струйного введения 90 мг преднизолона;
— если не вводили стрептокиназу — гепарин 5 000 ЕД внутривенно струйно, затем внутривенно капельно (1 000 ЕД/ч):
— ацетилсалициловая кислота 0,25 г (разжевать).
4. При осложнениях — см. соответствующий стандарт.
5. Госпитализировать немедленно.
Основные опасности и осложнения:
— острые нарушения сердечного ритма и проводимости вплоть до фибрилляция желудочков;
— рецидив ангинозной боли;
— артериальная гипотензия (в том числе медикаментозная);
— острая сердечная недостаточность (отек легких, шок);
— артериальная гипотензия, аллергические, аритмические, геморрагические осложнения при введении стрептокиназы;
— нарушения дыхания при введении наркотических анальгетиков;
— разрыв миокарда, тампонада сердца.
Примечания.
Для оказания неотложной помощи (в первые часы заболевания или при осложнениях) показана катетеризация периферической вены.
Буторфанол следует назначать только при отсутствии возможности использования традиционных наркотических анальгетиков.
Диагностика
Характерны: удушье, инспираторная одышка, усиливающиеся в положении лежа, что вынуждает больных садиться; тахикардия, акроцианоз, гипергидратация тканей, сухие свистящие, затем влажные хрипы в легких, обильная пенистая мокрота, изменения ЭКГ (гипертрофия иди перегрузка левого предсердия и желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса и др.). В анамнезе - инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность.
Дифференциальная диагностика
В большинстве случаев кардиогенный отек легких следует дифференцировать с ТЭЛА, бронхиальной астмой.
Неотложная помощь
1. Общие мероприятия:
— оксигенотерапия (с пеногасителями);
— при частоте сокращения желудочков более 150 ударов в 1 мин — ЭИТ, а менее 50 ударов в 1 мин — ЭКС;
— при обильном образовании пены — 2 мл 96% раствора этанола вводят в трахею.
2. При нормальном артериальном давлении:
— выполнить п. 1;
— усадить больного с опущенными ногами;
— нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) по 0,4—0.5 мг под язык повторно пли однократно под язык и внутривенно (до 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида капельно, увеличивать скорость введения с 25 мкг/мин до эффекта под контролем артериального давления;
— фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно;
—морфин по 3 мг внутривенно дробно до эффекта или общей дозы 10 мг, диазепам до 10 мг.
3. При артериальной гипертензии:
— выполнить п. 1;
— усадить с опущенными нижними конечностями;
— нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг под язык;
— фуросемид (лазикс) 40—80 мг внутривенно;
— нитроглицерин внутривенно (п. 2), либо клонидин 0,1 мг внутривенно струйно;
— внутривенно морфин до 10 мг (п. 2).
4. При умеренной гипотензии (систолическое давление 75 – 90 мм рт. ст.):
— выполнить п. 1;
— уложить, приподняв изголовье;
— допамин (допмин) 250 мг в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/(кг×мин) до стабилизации артериального давления на минимально возможном уровне;
— фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно.
5. При выраженной артериальной гипотензии:
— выполнить п. 1;
— уложить, приподняв изголовье;
— дофамин (допамин ) 200 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/(кг×мин) до стабилизации артериального давления на минимально возможном уровне;
— если повышение артериального давления сопровождается усилением отека легких,— дополнительно нитроглицерин внутривенно капельно (п. 2),
— фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно после стабилизации артериального давления.
6. Госпитализировать после стабилизации состояния.
Основные опасности и осложнения:
— молниеносная форма отека легких;
— обструкция дыхательных путей пеной;
— депрессия дыхания;
— тахиаритмия;
— асистолия;
— ангинозная боль;
— невозможность стабилизировать АД;
— нарастание отека легких при повышении АД.
Примечание
Под минимально возможным уровнем артериального давления следует понимать систолическое давление около 90 мм рт. ст. в сочетании с клиническими признаками улучшения перфузии органов и тканей.
Кортикостероидные гормоны показаны – эффективность допамина при этом выше.
Эффективно создание положительного давления в конце выдоха.
Для профилактики рецидива отека легких при хронической сердечной недостаточности полезны ингибиторы АПФ.
Диагностика
Выраженное снижение артериального давления в сочетании с признаками нарушения кровоснабжения органов и тканей: систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст., пульсовое — ниже 20 мм рт. ст., симптомы ухудшения периферического кровообращения - бледно-цианотичная влажная кожа, спавшиеся периферические вены, снижение температуры кожи кистей и стоп; уменьшение скорости кровотока (время исчезновения белого пятна после надавливания на ногтевое ложе или ладонь — более 2 с); снижение диуреза (ниже 20 мл/ч); нарушение сознания (от легкой заторможенности до комы).