Дифференциальная диагностика. Следует дифференцировать кардиогенный шок от разрыва миокарда (требует хирургического лечения), ТЭЛА, гиповолемии, напряженного пневмоторакса, артериальной гипотензии без шока.
Неотложная помощь
Неотложную помощь осуществлять по этапам, при неэффективности предыдущего — быстро переходить к следующему.
1. При отсутствии выраженного застоя в легких: уложить с приподнятыми под углом 20° нижними конечностями (при застое в легких — см. стандарт “Отек легких”);
— оксигенотерапия;
— при ангинозной боли — полноценное обезболивание;
— коррекция частоты сокращения желудочков (при пароксизмальной тахиаритмии с частотой сокращения желудочков более 150 в 1 мин — ЭИТ, при острой брадикардии с частотой сокращения желудочков менее 50 в 1 мин - ЭКС);
— гепарин 10 000 ЕД внутривенно струйно.
2. При отсутствии выраженного застоя в легких и признаков высокого ЦВД:
— 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида (или декстран) внутривенно капельно за 10 мин под контролем артериального давления, частоты дыхания, частоты сердечных сокращений, аускультативной картины легких и сердца (при повышении артериального давления и отсутствии признаков трансфузионной гиперволемии — повторить введение жидкости по тем же критериям).
3. Дофамин (допамин) 200 мг в 400 мл реополиглюкина (декстран) или 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/(кг×мин) до достижения минимально возможного обеспечивающего перфузию уровня артериального давления;
— нет эффекта — дополнительно норадреналин гидротартрат (норэпинефрин) 2-4 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, повышать скорость инфузии с 4 мкг/мин до достижения минимально возможного обеспечивающего перфузию уровня артериального давления.
4. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.
Основные опасности и осложнения:
— невозможность стабилизировать артериальное давление;
— отек легких при повышении артериального давления или внутривенном введении жидкости;
— тахикардия, тахиаритмия, фибрилляция желудочков;
— асистолия;
— рецидив ангинозной боли;
— острая почечная недостаточность.
Примечание
Под минимально возможным уровнем артериального давления следует понимать систолическое давление 90 мм рт. ст.и выше в сочетании с клиническими признаками улучшения перфузии органов и тканей.
Кортикостероидные гормоны при истинном кардиогенном шоке не показаны. Назначение кортикостероидных гормонов уместно при гиповолемии или артериальной гипотензии, возникшей вследствие передозировки периферических вазодилататоров (нитроглицерина и др.).
Диагностика
Острое повышение артериального давления с неврологической симптоматикой: головная боль, “мушки” или пелена перед глазами, парестезии, тошнота, рвота, слабость в конечностях, преходящие гемипарезы, афазия, диплопия.
Дифференциальная диагностика
В первую очередь следует учитывать тяжесть, форму и осложнения криза, выделять кризы, связанные с внезапной отменой гипотензивных средств (клонидина, нифедипина, b- адреноблокаторов и др.), дифференцировать гипертензивные кризы от нарушения мозгового кровообращения, диэнцефальных кризов, кризов при феохромоцитоме, при тиреотоксикозе. По типам гемодинамики гипертензивные кризы в 92% всех случаев протекают по гиперкинетическому (повышение МО), в 8% по гипо-гиперкинетическому (повышение ПС и МО) варианту. Но и при гипо-гиперкинетическом варианте возникновение кризового состояния обязано приросту МО, а не ПС, которое исходно (до криза) уже повышено.
Неотложная помощь
1. Нейровегетативная форма криза.
— нифедипин по 10 мг под язык внутрь каждые 30 мин., либо клофелин (клонидин) 0,15 мг внутрь, затем по 0,075 мг через 1 ч до эффекта, либо сочетание этих препаратов
при отсутствии эффекта:
— клофелин (клонидин) 0,1 мг внутривенно медленно, либо пентамин (азаметония бромид) до 50 мг внутривенно капельно или струйно дробно, либо натрия нитропруссид 30 мг в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно, постепенно повышая скорость введения от 0,1 мкг/(кг×мин) до достижения необходимого артериального давления;
— при недостаточном эффекте — фуросемид 40 мг внутривенно.
— при сохраняющемся эмоциональном напряжении дополнительно диазепам 5-10мг внутрь, внутримышечно или внутривенно, либо дроперидол 2,5—5 мг внутривенно медленно.
— при сохраняющейся тахикардии — анаприлин (пропранолол) 20—40 мг под язык или внутрь.
2. Водно-солевая форма криза.
— фуросемид 40—80 мг внутрь однократно и нифедипин по 10 мг под язык каждые 30 мин до эффекта либо фуросемид 20 мг внутрь однократно и каптоприл 6,25 мг под язык или внутрь, а затем но 25 мг каждые 30-60 мин до эффекта.
При недостаточном эффекте:
— фуросемид 20—40 мг внутривенно;
При выраженной неврологической симптоматике может быть эффективно внутривенное введение 240 мг эуфиллина (аминофиллина).
3. При судорожной форме криза:
— диазепам 10-20 мг внутривенно медленно до устранения судорог, дополнительно можно назначить магния сульфат 2,5 г внутривенно очень медленно;
— фуросемид 40—80 мг внутривенно медленно.
4. При кризах, связанных с внезапной отменой гипотензивных средств:
— быстродействующие лекарственные формы соответствующего гипотензивного препарата (клонидин 0,1 мг внутривенно, либо анаприлин (пропранолол) 20-40 мг под язык, либо нифедипин по 10 мг под язык).
5. Гипертензивный криз, осложненный отеком легких:
— нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг под язык и сразу 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно, увеличивая скорость с 25 мкг/мин до получения эффекта;
— фуросемид 40-80 мг внутривенно медленно;
— оксигенотерапия.
6. Гипертензивный криз, осложненный геморрагическим инсультом или субарахноидальным кровоизлиянием:
— при резко выраженной артериальной гипертензии артериальное давление снижать до уровня, превышающего привычный, при усилении неврологической симптоматики - уменьшить скорость введения.
7. Гипертензивный криз, осложненный ангинозной болью:
— нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0,4—0,5 мг под язык и сразу 10 мг внутривенно капельно (п. 5);
— обязательно обезболивание — см. “Стенокардия”;
— при недостаточном эффекте — анаприлин (пропранолол) 20—40 мг под язык.
8. При осложненном течении — мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).
9. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.
Основные опасности и осложнения
Легких гипертензивных кризов не бывает. Каждый гипертензивный криз может закончиться любым из перечисленных осложнений и даже смертью:
— нарушение мозгового кровообращения (геморрагический или ишемический инсульт);
— отек легких (сердечная астма);
— приступ стенокардии;
— инфаркт миокарда;
— аритмии
Примечание
К острой артериальной гипертензии, непосредственно угрожающей жизни, относятся:
— судорожная форма гипертензивного криза;
— криз с угрозой развития инфаркта миокарда и стойким болевым синдромом (текущий разрыв миокарда);
— криз, осложненный отеком легких;
— криз, осложненный геморрагическим инсультом;
— криз при феохромоцитоме.
При острой артериальной гипертензии, непосредственно угрожающей жизни, артериальное давление снижать в течение 20 — 30 мин до привычного или несколько более высокого уровня, использовать внутривенный капельный путь введения препаратов, гипотензивным эффектом которых легко управлять ( нитроглицерин),.
При артериальной гипертензии без непосредственной угрозы для жизни артериальное давление снижать постепенно (за 1-2 ч) до привычного уровня.
Оказывать неотложную помощь при повторных гипертензивных кризах следует с учетом имеющегося опыта лечения предыдущих.
При ухудшении течения артериальной гипертензии, не доходящем до криза, артериальное давление снижать в течение нескольких часов, назначать основные гипотензивные средства внутрь.
При назначении каптоприла лечение начинать с пробной дозы 6,25 мг.
При выраженном диурезе назначать препараты калия внутрь или внутривенно.
При кризе, обусловленном феохромоцитомой, поднять головной конец кровати на 45о; показаны блокаторы α - адренорецепторов. Как вспомогательный препарат — дроперидол 2,5 -5 мг внутривенно. Блокаторы b-адренорецепторов применять только после введения блокаторов a-адренорецепторов.
ОСТРАЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ
Острая гипертоническая энцефалопатия — это синдром, возникающий вследствие быстрого резкого подъема артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией различного генеза. При этом могут возникать мелкие множественные очаги геморрагий и ишемий и отек головного мозга.
Диагностика
Клиническая картина характеризуется прежде всего выраженной общемозговой симптоматикой - быстро нарастающая головная боль давящего или распирающего характера, тошнота, рвота, головокружение преимущественно несистемного характера; ухудшение зрения, “мелькание мушек”, пелена перед глазами. К ним присоединяются психомоторное возбуждение, оглушение, сонливость, дезориентировка в месте и времени. При крайне высоких цифрах АД может наблюдаться утрата сознания, общие судорожные припадки, нерезкие оболочечные симптомы. Грубо выражены вегетососудистые нарушения: гиперемия или бледность лица, гипергидроз, боли в области сердца, сердцебиение, сухость во рту. Очаговые микросимптомы чаще отсутствуют. АД значительно превышает привычные для пациента цифры и нередко достигает уровня 260...300/150...180ммрт.ст.