Дифференциальный диагноз
Следует проводить от геморрагического инсульта (при наличии очаговой симптоматики) и субарахноидального кровоизлияния (особенно при наличии менингиального симптомокомплекса).
Неотложная помощь:
1. Снизить АД до уровня 150/100 мм рт. ст. Для этого использовать:
— клонидин (клофелин) 0,01% раствор — 1 мл в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или 1—2 таблетки сублингвально (при необходимости введение препарата можно повторить).
2. Для уменьшения выраженности отека мозга и снижения внутричерепного давления:
— дексаметазон 12—16 мг (или 90—120 мг преднизолона) в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия внутривенно;
— лазикс (фуросемид) 20—40 мг в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно;
3. Для купирования судорожных припадков и психомоторного возбуждения:
— диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) 2—4 мл + 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно медленно или внутримышечно или рогипнол (флунитразепам) 1—2 мл внутримышечно;
— при неэффективности — натрия оксибутират (натрия оксибат) 20% из расчета 50—70 мг/кг массы тела на 5—10% глюкозе внутривенно медленно.
4. В случае повторной рвоты — церукал, реглан (метоклопрамид) 2,0 мл внутривенно на 0,9% растворе натрия хлорида внутривенно или внутримышечно; витамин В6 (пиридоксин) 5% раствор — 2 мл внутривенно.
Опасности и осложнения:
— обструкция верхних дыхательных путей рвотными массами;
— аспирация рвотных масс.
Диагностика
Типичны внезапная одышка, сохраняющаяся при незначительной нагрузке, артериальная гипотензия, тахикардия, боль в грудной клетке, акцент II тона над легочной артерией, кашель. При тяжелой массивной ТЭЛА – молниеносной форме – внезапное прекращение кровообращения (электромеханическая диссоциация), резкий цианоз или бледность кожи верхней половины тела, одышка, шок, набухшие шейные вены. Учитывать наличие факторов риска тромбоэмболии: пожилой возраст, длительная иммобилизация, хирургическое вмешательство, порок сердца, сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, онкологические заболевания, флеботромбоз или тромбофлебит.
Дифференциальная диагностика
Дифференцировать с инфарктом миокарда, острой сердечной недостаточностью (сердечная астма, отек легких, кардиогенный шок), бронхиальной астмой, пневмонией, спонтанным пневмотораксом.
Неотложная помощь
1. При прекращении кровообращения - СЛР (см. стандарт “Внезапная смерть”).
2. При выраженной артериальной гипотензии:
— оксигенотерапия;
— катетеризация центральной или периферической вены;
— декстран (реополиглюкин) 400 мл внутривенно капельно;
— гепарин 10000 ЕД внутривенно струйно;
— после внутривенного струйного введения 30 мг преднизолона — стрептокиназа 250 000 МЕ внутривенно капельно за 30 мин, затем 1 250 000 МЕ капельно со скоростью 100 000 МЕ/ч.
Если тромболитическая терапия не проводилась — гепарин внутривенно капельно (1 000 ЕД/ч);
— ацетилсалициловая кислота 0,25 г внутрь.
3. При относительно стабильном состоянии и артериальном давлении:
— оксигенотерапия;
— катетеризация периферической вены;
— гепарин 10 000 ЕД внутривенно струйно;
— ацетилсалициловая кислота 0,125 г внутрь;
— при бронхоспазме — эуфиллин (аминофиллин) 240 мг внутривенно.
4. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).
5. Госпитализация больного.
Основные опасности и осложнения:
— электромеханическая диссоциация;
— невозможность стабилизировать артериальное давление;
— нарастающая дыхательная недостаточность;
— артериальная гипотензия,
— геморрагические осложнения после введения стрептокиназы, аллергические реакции вплоть до анафилактического шока.
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ХИРУРГИИ
ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ
Для постановки диагноза перелома необходимо учитывать:
1. Обстоятельства травмы (травмогенез).
2. Абсолютные (прямые) признаки переломов:
— костная деформация;
— костная крепитация;
— патологическая подвижность;
— укорочение конечности.
3. Относительные (косвенные) признаки переломов:
— боль (совпадение локализованной боли и локализованной болезненности при пальпации);
— наличие припухлости (гематомы);
— нарушение (отсутствие) функции конечности.
Наличие даже одного абсолютного признака даст основание ставить диагноз перелома.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Перелом головки плечевой кости
Травмогенез
Падение с опорой на вытянутую руку, на локоть, на область плечевого сустава.
Диагностика
Локализованная боль, кровоизлияние, отек, болезненность при бимануальной пальпации плеча. Можно ощутить крепитацию отломков. Диагноз устанавливают с учетом механизма травмы, возраста больных, характерных признаков. Дифференцировать следует от вывихов плеча, ушибов плечевого сустава.
Неотложная помощь
— обезболивание — 2 мл 50% раствора анальгина (метамизола натрия ) внутримышечно, 100 мг орувеля (кетопрофена) внутримышечно, внутривенно или 1 мл 2% промедола (тримеперидин) подкожно;
— применение косыночной повязки или повязки Дезо, шины Крамера;
— транспортировка в травматологическое отделение.
Перелом диафиза плеча
Падение с опорой на локоть, резкое выкручивание плеча, прямой удар по плечу.
Диагностика
Совпадение локализованной боли и локализованной болезненности дает представление об уровне перелома. Может определяться костная деформация, крепитация, патологическая подвижность, возможно укорочение конечности. Больной не может самостоятельно “оторвать” ладонь от горизонтальной плоскости (не исследовать конечность на весу!).
Устанавливая диагноз, необходимо проверить пульсацию на лучевой артерии и функцию кисти (возможно повреждение нервных стволов и магистральных артерий).
Неотложная помощь
— обезболивание (см. “Перелом головки плечевой ксоти”);
— иммобилизация перелома транспортными шинами (ЦИТО, Крамера). Шину накладывают от здоровой лопатки до основания пальцев. Перед шинированием руку сгибают под прямым углом в локтевом суставе.
— транспортировка в травматологическое отделение.
Вывих плеча
Наблюдается при падении на вытянутую руку и отведенную кзади руку.
Диагностика
Рука находится в положении отведения в сторону. Попытка приведения руки к груди вызывает резкую боль. Наличие пружинящего ощущения при попытках приведения конечности.
Внимание: не превратите при резком движении плеча вывих в перелом-вывих.
Поврежденное плечо удлинено по сравнению со здоровым. На месте головки плеча определяется западение, головка может пальпироваться в подмышечной впадине или (реже) спереди под клювовидным отростком. Вывих плеча необходимо дифференцировать от перелома шейки плеча, при котором нет удлинения плеча, рука приведена к туловищу и отведение вызывает резкую боль, нет пружинящего сопротивления во время приведения плеча. При осмотре пострадавшего необходимо проверить пульсацию на лучевой артерии и функцию тыльного разгибания кисти (возможно повреждение подкрыльцовой артерии, нервного плечевого сплетения).
Дифференциальный диагноз — от переломов плеча.
Неотложная помощь
— обезболивание (см. “Перелом головки плечевой кости”);
— не нужно пытаться насильственно опустить руку;
— косыночная повязка, обязательно в подмышечную область подложить валик, который подвязывается за здоровое надплечье;
— вправление вывиха производится только специалистом травматологом;
— госпитализация в травматологическое отделение.
Перелом ключицы
Травмогенез
Падение на вытянутую руку (или при нагрузке на вытянутую руку), плечевой сустав. В редких случаях происходит повреждение плечевого сплетения.
Диагностика
Деформация ключицы, патологическая подвижность, припухлость, крепитация отломков. Центральный отломок выстоит несколько кпереди и кверху, периферический — опускается книзу. Припухлость, болезненность, гематома. Перелому ключицы без смещения также соответствуют такие клинические признаки, как крепитация, припухлость, болезненность, потеря функции.
Неотложная помощь:
— обезболивание (см. “Перелом плеча”);
— иммобилизация конечности (повязка Дезо, кольца Фельбе);
— транспортировка в травматологическое отделение сидя.
Закрытые повреждения локтевого сустава
Из всех костей, составляющих локтевой сустав, по клиническим признакам можно диагностировать с достаточной достоверностью только перелом локтевого отростка. Переломы других костей (мыщелков плеча, головки лучевой кости, венечного отростка) диагностируют предположительно.
Основные клинические данные; гематома, отек, крепитация отломков, боль при движении и пальпации. Резкое ограничение функции, иногда ее блокада.
Неотложная помощь:
— обезболивание (см. “Перелом плеча”);
— иммобилизация шиной Крамера или косыночной повязкой;
— холод на область перелома;
— транспортировка в травматологическое отделение.
Переломы костей предплечья
Чаще всего наступают вследствие прямого удара по предплечью, при автомобильных авариях.
Диагностика
При переломах обеих костей предплечья отмечаются деформация предплечья, патологическая подвижность, боль, крепитация отломков. При переломе одной кости деформация выражена меньше, пальпаторно можно определить место наибольшей болезненности, возможно смещение отломков. Всегда отмечается боль в области перелома, усиливающаяся при нагрузке по оси.