До змішаних відносять такі інфаркти мозку, які на одних ділянках є ішемічними, на інших — геморагічними. Причому геморагічні ділянки розвиваються лише в сірій речовині мозку.
Клініка. Ішемічний інсульт виникає переважно у осіб середнього і похилого віку, але іноді може розвиватися і у молодих людей. Захворювання виникає в будь-яку пору доби, найчастіше під час сну або відразу після нього. В окремих випадках ішемічний інсульт виникає після фізичної нагрузки, психоемоційного перенапруження, уживання алкогоголю. Нерідко розвитку інфаркту мозку передують минущі порушення мозкового кровообігу. Найбільш характерним для ішемічного інсульту є поступове, протягом кількох годин, іноді 2-3 діб, наростання осередкових неврологічних симптомів. Іноді спостерігається миготливий тип розвитку симптомів, коли ступінь їх вираженості міняється. Приблизно в 1/3 випадків захворювання розвивається гостро, апоплектиформно. Значно рідше трапляється псевдотуморозний розвиток інфаркту мозку, коли осередковісимптоми наростають протягом кількох тижнів. Характерною ознакою ішемічного інсульту є переважання осередкових неврологічних симптомів над загальномозковими, яких іноді взагалі немає. Осередкова симптоматика при інфаркті мозку визначається локалізацією ішемії, судинним басейном, у якому сталося порушення мозкового кровообігу Свідомість звичайно зберігається або буває іноді порушеною що проявляється легким оглушенням. Більш грубі розлади свідомості з розвитком сопору або коматозного стану спо стерігаються лише при великих полушарних інфарктах, які супроводжуються значним набряком головного мозку і вторинним дислокаційно-стовбуровим синдромом. Це здебільшого виникає при закупорці внутрішньої сонної артерії в інтракраніальному відділі, або основного стовбура середньої мозкової артерії. Втрата свідомості має місце також при ішемічному інсульті в судинах вертебрально-базилярного басейну.
Вегетативні розлади та менінгеальні знаки в початковій період ішемічного інсульту не виникають. Вони можуть з'яв лятися при розвитку набряку мозку. У багатьох хворих на явні ознаки серцевої недостатності часто реєструється порушення ритму серця. Артеріальний тиск буває нормальний або зниженим. Досить часто спостерігається артеріальні гіпертензія.
Серед хворих на ішемічний інсульт виділяють "малий інсульт", коли відновлення неврологічних функцій завершується у термін від 2 до 21 доби. З 1981 р. він входить у класифікацію цереброваскулярних захворювань ВООЗ та і в існуючу в Україні класифікацію судинних захворювань нервової системи. Клінічні прояви малого ішемічного інсульту нерідко нагадують перебіг лакунарних інфарктів - особливої форми судинної патології мозку. Лакунарні інфаркти - це одна із клінічних форм ішемічних порушень мозкового кро вообігу, зумовлених ураженням інтрацеребральних артерії при артеріальній гіпертонії і характеризуються розвиткої дрібних вогнищ некрозу в глибоких відділах мозку. В структурі цереброваскулярних захворювань вони складають приблизно 19% всіх випадків ішемічних інсультів. Як показують клініко-морфологічні співставлення в результаті комп'ютерно-томографічних досліджень, лакунарні інфаркти є морфологічним субстратом гіпертонічної енцефалопатії т судинної деменції.
Емболічний інфаркт мозку трапляється частіше в осіб молодого та середнього віку. Захворювання розвивається раптово, без будь-яких провісників, нерідко після фізичного зусилля або під впливом емоційного фактору. Можлива втрата свідомості. Кома, що може розвинутись, нетривала і неглибока. Частіше, аніж при інших формах ішемічного інсульту, спостерігаються судорожні приступи. Найчастіше емболічний інсульт виникає в басейні гілок лівої середньої мозкової артерії з ушкодженням внутрішньої капсули та підкіркових вузлів, що обумовлює розвиток правосторонньої геміплегії або геміпарезу, порушення мови. Іноді можлива емболія судин сітківки, що проявляється скотомами і навіть сліпотою. Відновлення втрачених функцій, хоч і неповне, настає порівняно швидко.
Діагноз ішемічного інсульту грунтується на уважному вивченні передінсультного періоду, аналізі темпу виникнення його та динаміки захворювання. Важливо визначити, чи є у хворого артеріальна гіпертонія, прояви ішемічної хвороби серця (порушення ритму серця і провідності, ознаки недостатності кровообігу), уточнити анамнез (перенесені інфаркт міокарда, інсульт, транзиторні ішемічні атаки), виявити можливі фактори ризику (цукровий діабет, інтоксикація нікотином, зловживання алкоголем, надлишкова вага тіла, спадкова схильність), старанно дослідити пульсацію периферичних і магістральних судин голови на шиї. Добуті дані в поєднанні з клінічною неврологічною симптоматикою, результатами дослідження очного дна, реологічних властивостей крові, спинномозкової рідини, ехо- і електроенцефало графії, ультразвукової доплерографії, ЕКГ, а також рентгенологічними методами - краніографія, ангіографії комп'ютерна томографія - дають можливість поставні діагноз ішемічного інсульту і віддиференціювати його від інших захворювань, які мають схожий клінічний перебіг.
ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ ГЕМОРАГІЧНОГО ТА ІШЕМІЧНОГО ІНСУЛЬТУ
Враховуючи різну тактику лікування крововиливів у мозок і мозкового інфаркту, важливе значення має своєчасне проведення диференціального діагнозу цих клінічних форм гострого порушення мозкового кровообігу.
В типових випадках диференціальний діагноз здійснюється за допомогою симптомів, приведених у диференціально-діагностичній таблиці № 1.
Слід зазначити, що окремі симптоми мають відносну діагностичну цінність для визначення характеру інсульту. Однак певне поєднання симптомів з врахуванням даних лабораторних та інструментальних досліджень дозволяють правильно розпізнати характер інсульту в переважній більшості випадків. Звичайно, вирішальне значення в проведенні диференціальної діагностики геморагічного та ішемічної інсульту надають комп'ютерній томографії голови, з допомогою якої крововилив у мозок можна діагностувати зразу після розвитку інсульту за наявністю в мозку вогнища підвищеної щільності, а інфаркт мозку у вигляді осередків зниженої щільності виявляється в середині або в кінці першої доби після початку захворювання
Таблиця 1.
Диференціально-діагностична таблиця для розпізнавання основних форм судинних захворювань головного мозку
Симптом | Крововилив у головний мозок | Ішемічний інфаркт мозку | ||
| Тромбоз мозкових судин | Емболія мозкових судин | |||
Вік хворого | Середній, молодий, 45-55 років | Похилий, старечий, після 60 років | Частіше молодий, 20-40 років | |
| Попередні захворювання | Гіпертонічні кризи, аневризми мозкових судин | Повторні транзиторні ішемічні атаки | Захворювання серця (ревмокардит), пороки серця, миготлива аритмія, пролапс митрального клапану | |
| Провісники | Головний біль | Запаморочення, минущі рухові, чутливі або мовні розлади | Відсутні | |
| Розвиток | Раптовий | Поступовий на протязі кількох годин | Раптовий | |
| Початок захворювання | Частіше в день після фізичного перенапруження або емоційного збудження | Найчастіше під час сну або відразу після нього | Після фізичного або психічного перенапруження, стресу | |
| Свідомість під час розвитку | Частіше кома або зміни свідомості різного ступеню (від 1 до декількох діб) | Збережена, рідко втрачена при закупорці великих судин | Короткочасна втрата, нетривала кома | |
| Забарвлення обличчя під час інсульту | Багряно-червоне, гіперемія шкіри обличчя | Блідість | Блідість | |
| Пульс | Напружений, сповільнений або прискорений | Ослаблений, аритмічний | Залежить від ста ну серця, часто аритмічний | |
Симптом | Крововилив у головний мозок | Ішемічний інфаркт мозку | ||
| Тромбоз мозкових судин | Емболія мозкових судин | |||
| Дихання | Часто хрипле типу Чейна-Сто-кса | Нормальне | Нормальне або прискорене | |
Артеріальний тиск | Різко підвищений | Підвищений, буває нормальний або знижений | Нормальний або знижений | |
| Блювота | Часто | Не типова | Часто | |
Кров | Лейкоцитоз, збільшення відносної кількості нейтрофілів та зменшення лімфоцитів, тобто підвищення індексу Кребса до 6 і більше (відношення кількості нейтрофілів до кількості лімфоцитів) | Не змінена | Можуть бути зміни | |
Очне дно | Крововиливи в сітківку, гіпертонічна нейроретінопа-тія | Атеросклеротичні зміни судин сітківки | Рідко емболія центральної артерії сітківки | |
Стан зіниць | Анізокорія, розширення зіниці на Боці вогнища ураження | Не змінені | Іноді анізокорія | |
Симптом | Крововилив у головний мозок | Ішемічний інфаркт мозку | ||
| Тромбоз мозкових судин | Емболія мозкових судин | |||
| Епілепти-чні припадки | Спостерігаються при крововиливах у стовбур мозку, прориві крові в шлуночки, при субарах-ноїдальних крововиливах | Не характерні, бувають при закупорці внутрішньої сонної артерії в екст-раніальному відділі | Часто, в період розвитку захворювання | |
| Менінге-альні симптоми | Виражені | Бувають рідко у хворих з післяішемічним набряком мозку | Бувають рідко | |
| Спино-мозкова рідина | Інтенсивно кров'яниста при субарах-ноїдальному крововиливі та прориві крові в шлуночки, при паренхіматозно-му крововиливі. Брітроцити при мікроскопії | Прозора, незначне збільшення білка | Прозора, незначне збільшення білка | |
| Розвиток осередкових симптомів | Швидкий розвиток капсулярноі геміплегії; при субарахноїдаль-ній геморагії осередкових симптомів не буває | Поступовий розвиток рухових розладів, порушень мови; стовбурові симптоми | Раптовий розвиток рухових, мовних розладів | |
| Дислокаційні стовбурові симптоми | Значно виражені | Бувають при набряку мозку | Бувають рідко | |
| Супутні захворювання | Артеріальна гіпертонія, аневризми мозкових судин | Атеросклероз, атеросклероз в поєднанні з артеріальною гіпертонією, цукровий діабет, васкуліт | Ревматизм, ендокардит, пороки серця, миготлива аритмія | |
| ЕхоЕГ дослідження | Зміщення серединного еха на б-7 мл у бік, протилежниой осередку | Зміщення М-еха не характерне | Зміщення М-еха не характерне | |
Симптом | Крововилив у головний мозок | Ішемічний інфаркт мозку | ||
| Тромбоз мозкових судин | Емболія мозкових судин | |||
| Церебральна ангіографія | На ангіограмах при крововиливі у півкулю наявна безсудинна зона та зміщення артеріальних плок | Виявляють обрив контрастної речовини у магістральних та внутрішньо-мозкових артеріях | Виявляють обрив контрастної речовини у внутрішньо-мозкових артеріях | |
| Вихід інсульту | Смертність у межах 75-90% | Смертність у межах 20% | Смертність у межах 15% | |
Церебральний інсульт необхідно диференціювати із хворюваннями, які більш або менш за розвитком і перебігом| нагадують гостре порушення мозкового кровообігу. До них відносяться: 1) черепно-мозкова травма в гострому періоді 2) інфаркт міокарда, який супроводжується втратою свідомості; 3) пухлини головного мозку з апоплектиформним розвитком, обумовленим крововиливом в пухлину; 4) гіпер- або гіпоглікемічна кома; 5) уремія; 6) епілепсія.