Инфекция, вызванная вирусом гепатита С (HCV-инфекция). Вирус гепатита С- флавовирус, геном которого представлен одноцепочной РНК. Геном HCV неоднороден. Выделяют несколько штамов вируса, классификация которых представлена в таблице 10.
Таблица 10. Генотипирование вируса гепатита С (классификация)
Типы HCV
Simmonds (автор) Okamoto (автор)
1a I
1б II
2а III
2б IV
3а V
3б VI
4 -
5 -
Примечание: Штамм HCV - 1б - является наиболее агрессивным штамом.
При репликации HCV в сыворотке крови обнаруживаются анти-HCV класса IgM и РНК- HCV, при прекращении репликации - в течение длительного времени могут выявляться только анти-HCV IgG. Репликация вируса гепатита С всегда сочетается с наличием некрозов гепатоцитов (с активностью) и прогрессированием заболевания.
Хроническая HCV-инфекция. Хроническую HCV-инфекцию диагностируют при наличии постоянно повышенных уровней АЛТ в сыворотке и наличии анти-HCV и РНК-HCV в течение более 6 месяцев. Однако колебания уровней трансаминаз с периодами их полной нормализации могут затруднить установление диагноза. Кроме того, уровни анти-HCV не всегда остаются повышенными, поэтому для подтверждения диагноза необходимо определение РНК-HCV. Для уточнения характера повреждения печени может быть использована биопсия печени.
Клинические варианты хронической HCV-инфекции включают ХАГ С, ХПГ С, цирроз печени, первичный рак печени. У большинства больных хронический гепатит С протекает бессимптомно, однако у части из них прогноз серьезен и может развиться тяжелое прогрессирующее течение заболевания. На протяжении одной-двух декад примерно в 80% случаев развивается цирроз печени и повышен риск развития ПРП. Плохим диагностическим признаком у данных больных является желтуха.
Диагноз. Во многих случаях диагноз устанавливают при скрининге донорской крови, появлении признаков декомпенсированного цирроза. Определение активности АЛТ в сыворотке и анти-HCV - наиболее важные исследования при HCV-инфекции. Усовершенствованный метод ELISA, разработанный к настоящему времени, является чувствительным и специфичным методом диагностики HCV-инфекции. С помощью этого метода удается выявить маркеры инфекции, которые появляются на более ранних стадиях болезни, что может быть полезно для дифференциальной диагностики острой и хронической инфекции у некоторых больных.
Методов прямого определения антигена HCV пока не существует, поэтому HCV-РНК остается на сегодняшний день наиболее информативным маркером виремии и возможности передачи инфекции. Для подтверждения наличия HCV-РНК в сыворотке используют полимеразную цепную реакцию (ПЦР). С помощью этой реакции выявляют вирусную РНК в крови и других тканях у больных даже с очень низким уровнем репликации вируса.
Инфекция, обусловленная вирусом гепатита D (HDV-инфекция). Вирус гепатита D - небольшой (35-37 нм) дефектный РНК-вирус, использующий в качестве оболочки HBsAg вируса гепатита В, локааклизуется в ядрах гепатоцитов. Его репликация возможна только при наличии HBsAg, даже если последний присутствует в чрезвычайно низкой концентрации. Серологическими маркерами дельта-инфекции являются антитела к дельта-антигену класса JgM и JgG, при этом последние при хронизации процесса длительно определяются в высокой концентрации.
Выделяют два основных типа инфекции: коинфекция и суперинфекция. Коинфекцией называют одновременное инфицирование HBV и HDV, например, у наркоманов, пользующихся одной иглой. При этом может развиться тяжелый острый гепатит, однако хроническое носительство наблюдается в таких случаях редко. Суперинфекцией называют инфицирование вирусом гепатита D хронического носителя HBV. В этом случае может развиться острый гепатит с высоким риском его хронизации и развития быстропрогрессирующего ХАГ с переходом в цирроз. Учитывая необходимость наличия HBV для репликации HDV, HBV-вакцина защищает и от HDV-инфекции. Клинические формы хронической HDV-инфекции включают ХАГ Д, цирроз печени и редко ХПГ Д и ПРП.
У больных хроническими вирусными заболеваниями печени очень важно проводить дифференциальную диагностику с аутоиммунным гепатитом.
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ
Хронический гепатит С (ХГС) - это диффузное заболевание печени продол-жительностью 6 и более месяцев, причиной которого является вирус гепатита С.
Клиническая диагностика
Критериями для постановки диагноза являются увеличение печени и селезенки, гиперферментемия и анти-ВГС в крови сроком не менее 6 месяцев, при исключении других хронических заболеваний печени, согласно международной классификации 1994 года. Точный характер поражения печени, а именно, степень некрозо-воспалительных изменений и стадию фиброза, позволяет определить биопсия печени. Результаты исследования биопсии печени дают точку отсчета у конкретного больного.
Наличие или отсутствие РНК ВГС, как правило, не является диагностическим критерием хронического гепатита С и определяет фазу процесса (активный, неактивный).
Лечение
Лечение больных с хроническим гепатитом С должно проводиться в центрах, обеспечивающих соблюдение правил санэпидрежима, специалистами-гепатологами (инфекционистами и гастроэнтерологами).
При наличии у больных тяжелых сопутствующих заболеваний пациентам должно проводиться лечение ХГС гепатологами совместно со специалистами согласно профилю заболевания пациента (урологом, онкологом, кардиологом, эндокринологом, венерологом и др.).
В большинстве случаев лечение ХГС может осуществляться в амбулаторно-поликлинических условиях.
ИФН-терапия
ИФН-терапия безусловно показана:
-взрослым больным от 18 до 60 лет,
-при постоянном повышении уровней АЛТ,
-при наличии РНК ВГС в крови,
-при наличии в биоптате печени умеренно выраженного воспалительного процесса или фиброза.
В случае наличия вышеперечисленных показаний к ИФН-терапии, первостепенной задачей клинициста является оценка возможной эффективности для конкретного пациента. Основанием для назначения монотерапии ИФН может служить наличие следующих факторов, указывающих с большой долей вероятности на конечный благоприятный лечебный эффект: молодой возраст на момент заражения (до 40 лет), женский пол, отсутствие избыточного веса, повышенного уровня железа и ?-ГТП в сыворотке крови, повышенные уровни АЛТ, наличие умеренной степени активности процесса и минимального фиброза по данным биопсии печени, невысокий уровень РНК ВГС и «не 1» генотип ВГС. Отсутствие этих факторов может рассматриваться как показание к назначению комбинированной терапии. Стандартной монотерапией альфа-ИФН является введение 3 млн. МЕ препарата трижды в неделю в течение 12 месяцев, при условии исчезновения РНК ВГС через 3 мес. от начала лечения. В случаях обнаружения РНК ВГС после 3 мес. лечения продолжать терапию по указанной схеме нецелесообразно.
При отсутствии показаний к ИФН-терапии необходимо проведение динамического наблюдения и базисного, в основном симптоматического, лечения (особенно при сопутствующих заболеваниях). Контрольные исследования биохимических показателей крови целесообразно исследовать 1 раз в 3 мес.: РНК ВГС, белковый спектр крови, протромбин и альбумин - 1 раз в 6 мес.; УЗИ и ?-фетопротеин - 1 раз в 12 мес. В случаях проведения только базисной терапии при динамическом обследовании рекомендуется провести повторную биопсию печени через 4-5 лет.
Противопоказания к назначению ИФН-терапии представлены в инструкции по применению коммерческих препаратов ИФН.
Оценка (мониторинг) эффективности ИФН-терапии при ХГС.
Включает в себя следующие показатели: уровень АСТ или АЛТ, наличие или отсутствие РНК ВГС, временной фактор.
Биохимическая ремиссия в конце лечения - нормализация уровней АСТ и АЛТ сразу после окончания терапии;
Полная ремиссия в конце лечения - нормализация уровней АСТ и АЛТ и исчезновение РНК ВГС из крови сразу после окончания терапии;
Стабильная биохимическая ремиссия - сохранение нормального уровня АСТ и АЛТ через 6 мес. и более после прекращения терапии;
Стабильная полная ремиссия - сохранение нормального уровня АСТ и АЛТ, а также отсутствие РНК ВГС через 6 мес. и более после прекращения терапии;
В случаях достижения стабильной полной ремиссии через 6 мес. после окончания лечения рекомендуется продолжить наблюдение за больным не менее 2-х лет с периодичностью 1 раз в полгода и последующей биопсией печени.
Рецидив болезни - повышение уровня АСТ и АЛТ и / или появление РНК ВГС в крови после прекращения лечения.
Отсутствие лечебного эффекта - отсутствие нормализации уровня АСТ или АЛТ и/или сохранение РНК ВГС в крови в течение 3 мес. после начала лечения и/или в конце лечения.
Любой достигнутый эффект на монотерапию ИФН должен быть учтен клиницистом, т.к. имеет значение для дальнейшей тактики лечения. Мониторинг безопасности терапии при ХГС проводится аналогично острому ГС.
Комбинированная терапия
Рекомендованной к применению комбинированной терапией является сочетание альфа-интерферона с рибавирином для следующих категорий больных ХГС: - пациентов, у которых выявлены неблагоприятные прогностические факторы, указывающие на низкий уровень эффективности монотерапии ИФН и которые не лечились ранее препаратами интерферона; - пациентов, у которых произошел рецидив болезни после прекращения лечения интерферонами. Мониторинг эффективности и безопасности комбинированной терапии аналогичен таковому при проведении монотерапии ИФН и дополнительно включает в себя тестовый контроль на беременность с целью ее исключения в течение всего периода лечения и 4-6 мес. после его окончания. Эффективность комбинированной терапии у больных, которые не отвечали на монотерапию интерфероном, в настоящее время находится в стадии изучения. Пациенты могут участвовать в исследовании различных схем лечения в рамках Протокола клинических испытаний.