перкуторно размеры ее не были увеличены. Увеличение селезенки вьывлено у 9% пациентов. Внепеченочные знаки - сосудистые «звездочки» и «печеночные ладони» не выявлялись. Среди наблюдавшихся (Подымова С.Д.) больных желтуха отмечена у 9 %, иктеричность склер - у 21%. Все пациенты в течение ряда лет считались больными доброкачественной гипербилирубинемией. Такой диагноз был основан прежде всего на преобладании непрямой фракции билирубина в сыворотке крови при неизмененных функциональных пробах печени. Повышение содержания билирубина было стойким и сохранялось многие годы. Правильная диагностика оказалась возможной лишь после пункционной биопсии. Гипербилирубинемия в подобных наблюдениях может рассматриваться как неспецифический синдром; можно представить, что
формирование персистирующего гепатита привело к изолированному нарушению связывания и экскреции билирубина.
Особенности течения. Течение хронического персистирующего гепатита доброкачественное, заболевание не прогрессирует много лет.
Персистирующей форме, как и ХАГ, свойственны периоды обострении и ремиссий. В периоды ремиссий клинические симптомы часто отсутствуют или выражены нерезко. Кроме того, у больных персистирующим гепатитом обострения бывают значительно реже и намного короче, чем при ХАГ. У половины больных, наблюдавшихся диспансерно, повторные обострения были связаны с активацией инфекции в желчных путях, в других случаях - с простудными заболеваниями и интоксикацией химическими веществами.
Функциональное состояние печени. Функциональные пробы у больных хроническим персистирующим гепатитом изменяются незначительно.
Наиболее часто в стадии обострения нарушаются пигментная и белковообразовательная функции печени. Гипербилирубинемия достигала максимальных значений - 61,05 мкмоль/л (3,57 мг%), в 1/3 случаев отмечалось повышение содержания непрямого билирубина без признаков гемолиза. Гиперпротеинемия была незначительной: только у 25% пациентов содержание общего белка превышало 90%. Для обострения персистирующего гепатита характерна легкая диспротеинемия: незначительное снижение содержания альбуминов и нерезкое повышение гамма-глобулинов, показателей тимоловой пробы. Аминотрансферазная активность оказалась повышенной менее чем у 1/3 больных в стадии обострения. Повышение ACT было более значительным, чем АлАТ, коэффициент Де Ритиса - больше единицы. Активность ЩФ даже в стадии обострения оставалась в пределах нормальных цифр.
Наиболее чувствительная функциональная проба - бромсульфалеиновая -отклонялась от нормы лишь у 47% исследуемых больных. Полученные отклонения показателей билирубина, общего белка, альбуминов, гамма-глобулинов, тимоловой пробы, активности аминотрансфераз в стадии обострения хронического персистирующего гепатита статистически достоверно отличались от таковых в стадии ремиссии и поэтому могут быть использованы для суждения об активности процесса.
Маркеры вируса гепатита В обнаруживаются у 50 - 70% больных хроническим персистирующим гепатитом. В сыворотке крови наиболее часто выявляются анти-HBs, анти-НВс и в ряде случаев анти-НВе в небольших концентрациях. Эти маркеры могут расцениваться как следы перенесенной инфекции и свидетельствуют о выработке иммунитета к вирусу. Персистенция вируса гепатита В наблюдалась у трети больных; для нее характерны наличие HBsAg, анти-НВс и анти-НВе в невысоких концентрациях. Эти маркеры свидетельствуют о симбиозе генетического аппарата вируса и гепатоцита, иммунологической толерантности заболевшего, не обеспечивающей элиминации вируса. У небольшой части больных выявляются маркеры фазы репликации - в первую очередь HBeAg, анти-НВс, класса Ig М.
Заметных нарушений гуморального иммунитета не происходит, у ряда больных умеренно увеличивается уровень Ig G и циркулирующих иммунных комплексов. У некоторых больных, особенно при наличии маркеров фазы репликации вируса, отмечается изменение индекса иммунорегуляции.
Прогноз. Больные хроническим персистирующим гепатитом имеют благоприятное течение процесса и хороший прогноз.
А.А. Логинов и Ю.Е. Блок (1987) при диспансерном наблюдении 96 больных хроническим персистирующим гепатитом в течение 2-10 лет не наблюдали ни в одном случае перехода заболевания в хронический активный гепатит или цирроз печени.
По современным представлениям, «группу риска» с возможным развитием ХАГ и цирроза печени составляет небольшая часть больных хроническим персистирующим гепатитом, у которых выявляются маркеры фазы репликации вируса.
Очевидно, что естественное течение хронического персистирующего гепатита с маркерами репликации вируса не может обеспечить хороший прогноз. По данным L. Bianchi (1988), при 3 - 4-летнем наблюдении за больными с гистологической картиной хронического персистирующего гепатита и наличием HBeAg, HBsAg в сыворотке крови у 62% отмечается переход в ХАГ и цирроз печени, в то время как при выявлении в сыворотке маркеров перенесенной инфекции анти-HBs и анти-НВс перехода в ХАГ и цирроз печени не наблюдалось.
Лечение. Больным хроническим персистирующим гепатитом следует рекомендовать облегченный режим с ограничением физических и нервных нагрузок. Важно обеспечить хороший 8 - 9-часовой сон и спокойную обстановку. При обострении процесса показан постельный режим.
Диета. Правильное, рациональное питание больных занимает одно из важных мест в лечении. При обострении процесса назначается диета № 5, а при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта диета № 5 а. При неактивном течении гепатита без сопутствующих заболеваний допустим общий стол - диета № 15. В этих случаях необходимо исключить алкоголь, жирные сорта мяса (свинина, сало, утки, баранина), консервированные, копченые продукты, шоколад и строго соблюдать 4 - 6-разовый режим приема пищи.
Лекарственная терапия. Больным хроническим персистирующим гепатитом с наличием маркеров фазы репликации вируса без тенденции к сероконверсии показана противовирусная и иммуномодулирующая терапия. При благоприятном течении заболевания больные хроническим персистирующим гепатитом не нуждаются в специальной медикаментозной терапии.
Группа препаратов, улучшающих обмен печеночных клеток, включает витамины группы В (Bl, B2, В 12), аскорбиновую, липоевую кислоты, кокарбоксилазу. Длительность курсов лечения - 14-30 дней 1-2 раз в год.
Диспансеризация больных хроническим персистирующим гепатитом заключается главным образом в профилактических мероприятиях: ограничение физических нагрузок, удлиненный сон, прогулки, рациональное трудоустройство. Ежегодно проводится курс лечения витаминами группы В парентерально в течение 14-20 дней. При сопутствующем холецистите и дискинезии желчных путей назначают желчегонные препараты, тюбажи с минеральной водой, спазмолитики.
Контрольные осмотры проводят один раз в 2 - 4 мес в течение первых 2 лет наблюдения, а при достижении стойкой ремиссии -1-2 раза в год.
В периоды ремиссии при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта и желчного пузыря показано лечение на бальнеологических курортах.
ХРОНИЧЕСКИЙ ЛОБУЛЯРНЫИ ГЕПАТИТ
Хронический лобулярный гепатит характеризуется очаговыми некрозами и внутридольковьши воспалительньши инфильтратами, не разрешающимися более чем за 6 - 12 мес. Мостовидные некрозы отсутствуют. Портальное воспаление выражено незначительно или отсутствует. Эта редкая форма выделена на основании гистологических данных и клинической картины заболевания.
Этиологическими факторами являются вирусы гепатита В, С и, возможно, F.
Клинические проявления тяжелее, чем при хроническом персистирующем гепатите, особенно симптоматика болезни, обусловленная дистрофическими повреждениями гепатоцитов и иногда - интермиттирующим холестазом. Функциональные пробы печени мало изменены, активность аминотрансфераз повышается значительнее, чем при хроническом персистирующем гепатите. Аутоиммунные феномены - антитела к гладкой мускулатуре и митохондриям - могут быть положительны, в этих случаях обнаруживается повышение уровня гамма-глобулинов. HBsAg не определяется в гепатоцитах, но может быть положителен в сыворотке крови (элиминационный тип).
Заболевание не осложняется ХАТ и циррозом печени. Описано развитие печеночной комы (Wilkinson et al., 1978). Больные хорошо «отвечают» на лечение преднизолоном, однако значительная часть гепатологов выступают против этого, поскольку ГК могут препятствовать выздоровлению от вирусной инфекции.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ РЕАКТИВНЫЙ ГЕПАТИТ
Неспецифический реактивный гепатит - вторичный гепатит, возникающий при многих заболеваниях, имеет синдромное значение. Неспецифический реактивный гепатит отражает реакцию печеночной ткани на внепеченочное заболевание или очаговое заболевание печени.
Этот процесс характеризуется однотипными умеренно выраженными морфологическими изменениями печени при различных заболеваниях. Клинические и лабораторные показатели нерезко изменены, течение доброкачественное, возможна полная обратимость изменений печени при устранении вызвавшего их основного заболевания.
Термин «неспецифический реактивный гепатит» был предложен в 50-х годах F. Schaffher и Н. Popper, которые описали воспалительные изменения печени при заболеваниях желудочно-кишечного тракта.
Этиология. Неспецифический реактивный гепатит вызывается рядом эндогенных и экзогенных факторов и представляет собой одно из распространенных повреждений печени. Реактивный гепатит выявляют при заболеваниях желудочно-кишечного тракта - язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, демпинг-синдроме и других пострезекционных синдромах, раке желудка, заболеваниях желчного пузыря, неспецифическом язвенном колите, панкреатите, а также таких общих заболеваниях, как СКВ, ревматизм, ревматоидный артрит, узелковый периартериит, синдром Шегрена,