склеродермия, дерматомиозит, гемолитические анемии. Наблюдается также при болезнях эндокринных желез - тиреотоксикозе, сахарном диабете.
Реактивные изменения печени могут возникать при острых и хронических инфекционных заболеваниях, вызываемых бактериями, вирусами, риккетсиями, лептоспирами, гельминтами, при токсических повреждениях, ожогах, после операций, при гранулематозах.
А.С. Логинов и Ю.Е. Блок (1987) подчеркивают возможность развития неспецифического реактивного гепатита у больньк злокачественньми опухолями различной локализации еще до метастазирования в печень.
Это заболевание может вьмвляться как начальная клинико-морфологическая стадия поражения печени под влиянием экзогенных повреждающих факторов: наркотиков, лекарственных, токсических средств. Неспецифический реактивный гепатит может быть исходом ХАТ, а также наблюдаться при хроническом вирусоносительстве.
Пока, к сожалению, этиология неспецифического реактивного гепатита не установлена.
Патогенез неспецифического реактивного гепатита связан с обезвреживающей функцией печени по отношению к разнообразным антигенам и токсинам, поступающим с током крови через воротную вену или печеночную артерию.
Гистологическая картина характеризуется полиморфизмом гепатоцитов, белковой (гидропической, балонной) и жировой дистрофией, которая имеет очаговый характер. В различных отделах печеночных долек встречаются мелкие очаговые некрозы, окруженные инфильтратами из макрофагов, лимфоцитов, нейтрофилов.
В зависимости от локализации воспалительньтх изменений в различных структурах печени выделяют лобулярный и портальный гистологические варианты неспецифического реактивного гепатита. Для лобулярного варианта характерны очаговые и сливные некрозы паренхимы, расположенные вокруг центральной вены, в участках некроза аргирофильная строма разрушена, видны скопления макрофагов, лимфоцитов, нейтрофилов. Портальные тракты отечны, инфильтрация их ничтожна, отмечается очаговый или диффузный склероз.
Портальный неспецифический реактивный гепатит характеризуется преимущественно отеком и расширением портальных трактов с гистиолимфоцитарной инфильтрацией и небольшой примесью нейтрофилов. В гепатоцитах видна белковая и жировая дистрофия, отмечаются некрозы отдельных клеток. Исходя из гистологического критерия активности воспалительного процесса, оба этих варианта следует отнести к хроническому персистирующему гепатиту. В отдельных случаях описано развитие перипортальной инфильтрации портальных трактов и признаков ХАГ на фоне длительно существующего основного заболевания (Дрозд Т.Н. и др., 1989). Эти данные не меняют основной клинической сущности неспецифического реактивного гепатита как доброкачественно текущего заболевания.
Клиническое течение неспецифического реактивного гепатита у большинства больных бессимптомное. Иногда отмечаются слабость, тяжесть и нерезкие боли в правом подреберье, умеренное увеличение печени, болезненность при пальпации. Функциональные пробы печени чаще не изменены; могут обнаруживаться незначительная гипербилирубинемия,
нарушение выделения бромсульфалеина, повышение активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, нерезкая диспротеинемия.
Диагностика. Диагноз неспецифического реактивного гепатита основывается на клинико-морфологических данных. Большое значение имеет не только диагностика основного заболевания, при котором выявляется неспецифический реактивный гепатит, но и исключение маркеров первичного гепатита. Неспецифический гепатит в большинстве случаев имеет гистологическую картину хронического персистирующего гепатита, поэтому его приходится дифференцировать от персистирующего гепатита вирусной, алкогольной и лекарственной этиологии. Необходимо исключить маркеры вирусного и алкогольного поражения печени. При хроническом персистирующем гепатите лекарственной этиологии выявляются жировая дистрофия гепатоцитов, холестаз в перипортальньк отделах дольки.
Прогноз благоприятный. Морфологические изменения в печени не прогрессируют.
Лечение состоит в терапии основного заболевания и устранении гепатотоксических влияний.
ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЙ ГЕПАТИТ
Гранулематоз - неспецифическая иммунная реакция на различные повреждающие факторы. Развитие гранулематозной реакции указывает на несостоятельность фагоцитоза и часто наблюдается на фоне гиперчувствительности замедленного типа. Гранулемы представляют собой очаговые клеточные скопления из макрофагов, лимфоцитов, эпителиоидных и гигантских клеток, четко отграниченные от окружающей ткани.
В тех случаях, когда более или менее четко отграниченные гранулемы сопровождаются воспалительным процессом в печени, процесс обозначают как «гранулематозный гепатит» (Серов В.В. и др., 1985). Хронический гранулематозный гепатит примыкает к группе неспецифических реактивных гепатитов.
Этиология. Все виды гранулем разделяют на неспецифические и специфические.
Неспецифические гранулемы хорошо различимы при локализации во второй или третьей зонах ацинуса и трудно различимы в портальных трактах. В центре гранулем обычно расположены эпителиоидные клетки со светльми овальными ядрами, на периферии - лимфоциты.
Неспецифические гранулемы связаны с проникновением в печень через воротную вену бактерий и вирусов, пищевых частиц, проходящих через слизистую оболочку кишки при персорбции. Такие гранулемы обнаруживаются при брюшном тифе, СКВ, болезни Крона, неспецифическом язвенном колите, пневмокониозе и др. Значительную их часть составляют гранулемы неясной этиологии. Возможно также влияние аллергических факторов - развиваются медикаментозно-аллергические гранулемы.
В большинстве случаев интерпретировать гранулематозные повреждения печени по данным биопсии трудно и решить вопрос об этиологии гранулем удается редко.
Наиболее частые причины гранулематоза печени:
I. Инфекционные заболевания.
1. Бактериальные: туберкулез, атипичные микобактериальные инфекции, бруцеллез, лепра, туляремия.
2. Грибковые: гистоплазмозы, аспергиллез, актиномикоз, кандидамикоз.
3. Паразитарные: шистосомиаз, аскаридоз, лямблиоз.
4. Вирусные: цитомегаловирусные, инфекционный мононуклеоз?
5 Другие инфекции: риккетсиозы, Q-лихорадка, спирохетозы, сифилис.
II. Гепатобилиарные заболевания: первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит.
III. Неоплазма: лимфогранулематоз, другие формы внутрибрюшной неоплазмы?
IV. Различные причины: саркоидоз, колиты, бериллиозы.
V. Васкулиты: гигантоклеточный артериит, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера.
VI. Операция наложения еюноанастомоза.
VII. Гипогаммаглобулинемия.
VIII. Лекарственные реакции.
IX. Идиопатические.
О большом числе наблюдений гранулематоза сообщил G. Klatskin (1977), который обнаружил гранулематоз печени в биоптатах печени у 565 из 5500 больных. У 319 из 565 больных было выявлено генерализованное (системное) гранулематозное заболевание, у 74 диагностировано первичное поражение печени, у 35 - различные заболевания, перечисленные в IV группе, у 37 больных (7%) этиологические факторы не удалось установить. Наиболее часто (87%) у больных с генерализованным гранулематозом были обнаружены саркоидоз и туберкулез. Число гранулематозов неясной этиологии (идиопатических), по данным различных авторов, составляет 7 - 36%.
Гистологическое исследование. В биоптатах печени различают эпителиоидные и макрофагальные гранулемы (Altaian H., 1980), их идентификация нередко трудна.
Эпителиоидные гранулемы, образованные преимущественно эпителиоидными клетками с незначительной примесью лимфоцитов, обнаруживают при саркоидозе. Наряду с мелкими внутридольковьми гранулемами наиболее часто в биоптатах печени имеются крупные сливающиеся очаги, расположенные вблизи портальных трактов. Гигантские многоядерные клетки типа Пирогова - Лангханса встречаются при саркоидозе нечасто (в 15% гранулем). Большинство гранулем склерозировано, на поздних стадиях саркоидозные гранулемы замещаются рубцом и гиалинизируются.
Эпителиоидные гранулемы с участками некроза, обычно казеозного, наблюдаются при туберкулезе, туляремии, септическом гранулематозе, некротизирующем артериите. Для туберкулеза характерны очаги казеозного некроза, инфильтрированного лимфоцитами, специфическая грануляционная ткань, содержащая гигантские многоядерные клетки. Микобактерии туберкулеза редко встречаются в срезах и несколько чаще при посевах ткани и заражении морских свинок.
Эпителиоидные гранулемы, сочетающиеся с воспалительными изменениями портальных трактов, обнаруживают при деструктивном холангите
и лекарственных поражениях печени. Они могут располагаться в непосредственной близости от разрушенных желчных протоков или на их месте. Эпителиоидные гранулемы при лекарственных поражениях печени располагаются как внутри долек, так и в портальных трактах, часто они имеют примесь эозинофилов. Обнаружение эозинофилов в сочетании с матово-стекловидными гепатоцитами, не окрашивающимися орсеином, вокруг центральных вен является характерным для лекарственного поражения печени.
В макрофагальных гранулемах выявляются фагоцитированные включения различного инородного материала и липидов. Липогранулемы часто обнаруживаются на фоне жировой дистрофии, они образованы макрофагами, окружающими одну или несколько жировых капель.
Клиническая картина определяется симптомами основного заболевания. Ввиду этого клинические проявления чрезвычайно вариабельны: в ряде случаев обнаружение гранулематоза печени является случайной находкой для клинициста, в других сопровождается выраженными клиническими изменениями. Характерных клиническими симптомов нет.