Некоторые больные отмечают слабость, похудание, анорексию, боли в верхней половине живота, миалгии, артралгии, лихорадку. Печень увеличена, отмечается умеренная спленомегалия. В анализе крови выявляются анемия, лейкопения (при туберкулезе и саркоидозе), эозинофилия, увеличение СОЭ. Функциональные пробы печени нормальны или имеются незначительные отклонения: нарушается ретенция бромсульфалеина, повышается активность щелочной фосфатазы и аминотрансфераз. Гипергаммаглобулинемия отмечается при саркоидозе, туберкулезе, микозах. Для выявления туберкулеза используют туберкулиновые пробы, при саркоидозе часто положительна кожная проба Квейма.
Диагностика основывается на тщательном анализе анамнестических данных: важно помнить о риске развития заболевания бруцеллезом у ветеринаров и работников сельского хозяйства, возможности бериллиоза у работников электро- или атомной энергетики; необходим полный анализ применяющихся лекарственных средств. Показанием к биопсии печени чаще всего служит неясная гепатомегалия, иногда сочетающаяся с желтухой или лихорадкой неизвестной этиологии.
Дифференциальный диагноз определяется обширньш списком заболеваний, сопровождающихся гранулематозом печени. Последовательность необходимых исследований следующая.
В первую очередь проводят общий анализ крови, в котором обращают внимание на СОЭ, число лейкоцитов, эозинофилов. Далее выполняют кожные пробы Манту и Квейма. Проводятся микроскопия и исследование на культуру туберкулеза в моче и мокроте. Кал исследуют на наличие паразитов, скрытого кровотечения. Проводится рентгенография грудной клетки.
Исследуется сыворотка крови на сифилис, бруцеллез, цитомегаловирус. Определяют содержание иммуноглобулинов, антимитохондриальных антител.
При необходимости выполняют более сложные исследования, включающие биопсию лимфатических узлов и исследование их на культуру, стернальную пункцию с микроскопией и посевом на культуру, колоноскопию с биопсией, холангиографию и др.
В клинической практике значительные трудности может вызвать разграничение ранних стадий первичного билиарного цирроза и саркоидоза с
тяжелым холестатическим поражением печени. Существенное значение имеет выявление антимитохондриальных антител, специфического маркера, первичного билиарного цирроза. Вовлечение, в патологический процесс лимфатических узлов корней легких и положительная проба Квейма позволяют утвердиться в диагнозе саркоидоза.
Сложную проблему представляет доказательство лекарственной природы гранулематоза. Основные лекарственные препараты, к которым развивается реакция гиперчувствительности с гранулематозным поражением печени:
ацетилсалициловая кислота, хлорпропамид, диазепам, галотан, левопа (L-дофа), оксациллин, пенициллин, хинидин, хинин, нитрофурантоин и др. Критерием лекарственного гранулематоза является четкая связь между приемом лекарства и развитием побочной реакции, а также клиническое, биохимическое и гистологическое улучшение, наступающее после отмены лекарства.
Лечение направлено на купирование соответствующего основного заболевания.
ВОЕННО-ВРАЧЕБНАЯ ЭКСПЕРТИЗА
Согласно приказа МО РФ № 315 от 22 сентября 1995 г., статья 58
«Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (кроме язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки), другие болезни органов пищеварения, болезни желчного пузыря и желчных путей, болезни поджелудочной железы, неинфекционный энтерит и колит, болезнь Крона, хронические болезни печени,цирроз печени»:
а) при тяжелых формах хронических прогрессирующих активных гепатитов со значительным нарушением функции печени или признаками портальной гипертензии все категории граждан (граждане при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу; военнослужащие, проходящие службу по призыву и по контракту; предназначенные для прохождения военной службы на подводных лодках) - не годны к военной службы.
б) при хронических лобулярных и персистирующих гепатитах с частыми (2 и более в год) обострениями или умеренными нарушениями функций:
граждане при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу - ограниченно годны; военнослужащие, проходящие службу по призыву - ограниченно годны; по контракту - годны к военной службе с незначительными ограничениями; граждане, предназначенные для прохождения военной службы на подводных лодках - не годны.
в) при хронических гепатитах с редкими обострениями или незначительными нарушениями функций: граждане при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу; военнослужащие, проходящие службу по призыву - годны к военной службе с незначительными ограничениями; военнослужащие, проходящие службу по контракту - годны к военной службе, военнослужащие ВДВ, морской пехоты - годность определяется индивидуально; граждане, предназначенные для прохождения военной службы на подводных лодках - не годны.
Диагноз хронического гепатита должен быть подтвержден обследованием в условиях специализированного отделения и результатами
пункционной биопсии органа, а при невозможности проведения биопсии или отказе от нее - клиническими, лабораторными, инструментальными данными, свидетельствующими о стабильности поражения печени и результатами диспансерного наблюдения в течение не менее 6 месяцев.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Апросина З.Г., Серов В.В. Клиническая иммунопатология, обусловленная вирусом гепатита В. // Рос. журн. гастроэнтерол. -1993.-№2.-с. 27-33.
2. Комаров Ф.И., Гребнев А.Л., Хазанов А.И., Подымова С.Д. и др. Руководство по гастроэнтерологии. - М.: Медицина. - 1995.-Т. 2. с. 198-241.
3. Логинов А.С., Аруин Л.И. Клиническая морфология печени. -М.: Медицина, 1985. - 240 с.
4. Логинов А.С., Раевский С.Д. Хронический вирусный гепатит. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. - 1993. - № 2. - с. 46-50.
5. Подымова С.Д. Болезни печени. - М.: Медицина. Изд. 2-е, 1993. -546с.
6. Серов В.В., Лапшин К. Морфологическая диагностика заболеваний печени. - М.: Медицина, 1988. - 336 с.
7. Серов В.В., Дрозд Т.Н., Лебедев С.П. и др. Гранулематозный гепатит // Арх. пат. - 1985. - Вып. 2. - с. 23-29.
8. Серов В.В., Пауков B.C. Воспаление. - М.: Медицина, 1995. - с. 506-514.
9. Altman H. Die granulomatosen Reactionen der Leber // Verh. dtsch. Ges. Path. - 1980. - Bd 64. - s. 152-177.
10.Bianchi L. Necroinflammatory liver disease // Seminars in liver disease. - 1986. - V. 6. - № 3. - р. 185-198.
11.Bianchi L. Гистоиммунология вирусного гепатита. Фальк симпозиум № 92 « Новые направления в гепатологии». Санкт-Петербург, 1996.
12.Eddeleston A.L. Immunology of chronic active hepatitis // Quart. J. Med. - 1985. - V. 55. - № 218. - р. 191-198.
13.Meyer Zum Buschenfelde K.-H., Manus М. Mechanismus of
autoimmune liver disease // Semin. Liver Dis. - 1984. - V. 4. - № 1. -
р. 26-35. H.Mori W., Shiga I., Irie H. Shwartzman reaction as a pathogenetic
mechanism in fulmitant hepatitis // Semin. Liver Dis. - 1968. - V. 6. -
№3.-р. 267-276.
15. Popper H. General pathology of the liver: light microscopic aspects serving diagnosis and interpretation // Semin. Liver Dis. - 1986. - V. 6.-№3.-р. 175-184.
16. Popper H., Paronetto F., Schaffner F. Immune processes in the pathogenesis of liver disease // Ann. N. Y. Acad. Sci. - 1965. - V. 124.-№30.-p. 781-799.