| Граница | Относительная тупость | Абсолютная тупость |
| Правая | По правому краю грудины | На 1 см левее левого краю грудины |
| Левая | По левой среднеключичной линии | На 2 см кнутри от левой среднеключичной линии |
| Верхняя | На уровне III ребра | На уровне IV межреберья |
Аускультация сердца: тоны сердца равномерно ослаблены во всех точках аускультации. Ритм - правильный.
Функциональные пробы: Штанге - 18 с., Собразе - 20 с.
6. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Губы имеют обычный цвет. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щек, твердого и мягкого неба - влажная, розового цвета.
Зубы:
| 8 7 6 5 4+ 3 2 (1) | 1 2 3 (4) 5 (6) 7 8 |
| 8 7 6 5 (4) 3 (2) 1 | 1 2 3 (4) 5 6+ 7о 8 |
Условные обозначения:
“х” - зуб отсутствует;
“4о” - кариозный зуб;
“7+” - зуб пломбированный;
(3) - коронка;
(3,4,5) - мост.
Язык - умеренно обложен белым налетом; сосочки выражены. Зев - обычной окраски, миндалины - обычной величины.
Форма живота - обычная. Окраска кожи - обычная. В правой паховой области расположен рубец. Эпигастральный угол близок к прямому. Живот симметричен, участвует в акте дыхания, хотя наблюдается некоторое щажение области правого подреберья.
При поверхностной пальпации живота определяется болезненность и некоторое напряжение передней брюшной стенки в области правого подреберья, особенно в точке Кера (точка желчного пузыря).
Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая пальпация:
· сигмовидная кишка - в виде гладкого, слегка плотного подвижного цилиндра, безболезненная;
· слепая кишка - в виде эластичного безболезненного малоподвижного цилиндра, при глубокой пальпации наблюдается некоторое урчание;
· нисходящая ободочная кишка - в виде безболезненного цилиндра;
· восходящая ободочная кишка - в виде безболезненного цилиндра;
· поперечно-ободочная кишка: в виде эластичного безболезненного цилиндра;
· желудок: нижняя граница - на 4 см выше пупка; большая кривизна пальпируется в виде гладкого эластичного валика;
· печень: нижний край печени на 1,5-2 см выступает из-под правой реберной дуги, гладкий, болезненный;
· селезенка не пальпируется;
· желчный пузырь пальпируется, несколько увеличен в размерах и незначительно уплотнен; при глубокой пальпации в области желчного пузыря определяется точка наибольшей болезненности живота.
Перкуссия живота.
Границы печени по Курлову:
· верхняя (по правой среднеключичной линии) - VI ребро;
· нижняя по правой среднеключичной линии - на 2 см ниже края реберной дуги;
· нижняя по передней срединной линии - на 1 см ниже границы верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка;
· нижняя по левой реберной дуге - на 1,5 см левее левой парастернальной линии.
Размеры печени по Курлову:
· по правой среднеключичной линии - 11 см;
· по передней срединной линии - 10 см;
· по левой реберной дуге - 8 см.
Аускультация живота: кишечные шумы - обычные.
Исследование прямой кишки: патологических образований в области заднего прохода не выявлено.
7. МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
При осмотре поясничная область симметричная.
Почки пальпаторно не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не определяется (ввиду его опорожненного состояния).
Кожа мошонки - обычная, ткани мошонки без патологических образований. Яички расположены в мошонке, симметричны, имеют гладкую поверхность, безболезненны. Придатки яичка мягкоэластической консистенции, симметричные, безболезненные.
8. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Речь обычная, коленные рефлексы - симметричны, обычные. Глоточные и роговичные рефлексы - обычные. Дермографизм - красный, появляется через 10 сек., держится около 100 сек.
STATUS LOCALIS
Исследуется правое подреберье (печень и желчный пузырь).
1. ОСМОТР. При осмотре области правого подреберья определяется ослабленное участие брюшной стенки в этой области в акте дыхания.
2. ПАЛЬПАЦИЯ. При поверхностной пальпации в правом подреберье наблюдается напряженность и болезненность передней брюшной стенки с эпицентром боли в точке желчного пузыря. При топографической пальпации определяется увеличение печени - нижний край на 2 см ниже реберной дуги, болезненный. Желчный пузырь пальпируется, несколько увеличен, незначительно уплотнен. При глубокой пальпации желчного пузыря наблюдается его резкая болезненность, наибольшая среди органов брюшной полости.
Симптомы Захарьина, Василенко, Кера, Мерфи, Ортнера, Лепене - положительные, симптом Мюсси (правосторонний френикус-симптом) - отрицательный.
3. ПЕРКУССИЯ. При топографической перкуссии наблюдается смещение нижних границ печени по Курлову по всем топографическим линиям вниз (по правой среднеключичной - на 2 см, по передней срединной - на 1 см, по левой реберной дуге - на 1,5 см влево и вниз), увеличение размеров печени по Курлову (по правой среднеключичной линии - на 2 см, по передней срединной - на 2 см, по левой реберной дуге - на 1 см).
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
У курируемого больного патологический процесс локализуется в желчном пузыре и печени, так как главная жалоба курируемого больного - острая, приступообразная боль “царапающего” характера в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирующая в эпигастральную область и в спину в области нижнего угла правой лопатки;
а при объективном обследовании обнаружено: при поверхностной пальпации в области желчного пузыря наблюдается напряженность мышц передней брюшной стенки и эпицентр болезненности; при глубокой пальпации желчного пузыря определяется его некоторое увеличение, незначительное уплотнение и резкая болезненность; симптомы Захарьина, Василенко, Кера, Мерфи, Ортнера, Лепене - положительные; нижний край печени выступает из-под правой реберной дуги на 2 см, болезненный; размеры печени по Курлову увеличены; при осмотре склер обнаружена их иктеричность.
Заболевание, послужившее причиной поступления больного в стационар, началось у него внезапно, однако, на основании данных анамнеза, учитывая наличие у больного жалоб на незначительные боли в правом подреберье задолго до поступления, есть все основания считать, что патологический процесс у больного по началу - острый, а по патогенезу - обострение хронического.
Заболевание можно считать прогрессирующим, так как, несмотря на успешно проводимую инфузионную терапию в стационаре, при рассмотрении динамики болезни на более продолжительном отрезке времени (от момента появления первых жалоб, которые не послужили причиной обращения к врачу, до момента курации) основные симптомы прогрессируют. Общее состояние больного за период лечения в стационаре улучшилось.
По характеру патологического процесса заболевание курируемого больного воспалительное, так как наблюдаются следующие местные и общие признаки воспаления:
· локальная напряженность мышц передней брюшной стенки в правом подреберье, болезненность при поверхностной пальпации;
· болезненность желчного пузыря и печени при глубокой пальпации;
· четкая локализация боли при пальпации указывает на воспалительное поражение висцерального листка брюшины и раздражение париетального листка;
· наличие у больного в начале заболевания общих проявлений в виде лихорадки, общей слабости и разбитости.
Таким образом, патологический процесс, локализующийся желчном пузыре,
· по началу - острый;
· по течению - прогрессирующий;
· по патогенезу - обострение хронического;
· по характеру - воспалительный
дает основание поставить предварительный диагноз: острый холецистит, возникший как обострение хронического.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Ввиду того, что у больного установлен предварительный диагноз “острый холецистит”, необходимо провести следующие дополнительные исследования:
а) общие:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Анализ крови на реакцию Вассермана и ВИЧ.
4. Обзорное рентгенологическое исследование органов грудной и брюшной полости.
5. Анализ кала на яйца глистов.
б) специальные:
1. Фиброгастроскопия.
2. Пероральная или внутривенная холецистография.
3. Если необходимо - эндоскопическая ретроградная холедохопанкреатография.
4. УЗИ желчного пузыря.
5. Дуоденальное зондирование.
6. Биохимический анализ крови с учетом изоферментных спектров, количественное определение фракций билирубина в крови.
7. Радиоизотопное сканирование печени и желчного пузыря.
Для оценки основных параметров гомеостаза больному необходимо провести следующие дополнительные исследования:
1. ЭКГ с нагрузочными пробами.
2. Спирография с функциональными пробами или интегральная плетизмография.
4. Коагулограмма.
5. Анализ мочи по Зимницкому.
6. Биохимический анализ крови - определение почечного и печеночного комплексов.
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
1. Общий анализ крови.
Эр. - 4,4 Т/л
Hb - 130 г/л
ЦП - 0,88
СОЭ - 10 мм/ч
Лейк. - 8,1 Г/л
Эозин. - 7 % (абс. - 0,57 Г/л)
Сегм. - 39 % (абс. - 3,16 Г/л)
Лимф. - 48 % (абс. - 3,89 Г/л)
Моноц. - 6 % (абс. - 0,49 Г/л)
Заключение: на гемограмме наблюдается относительная и абсолютная эозинофилия, абсолютный и относительный лимфоцитоз, относительная нейтропения с нормальным абсолютным количеством нейтрофилов; имеется резкий сдвиг лейкоцитарной формулы вправо; индекс сдвига ядра нейтрофилов = 0.
Сдвиг формулы вправо на фоне нормального абсолютного числа лейкоцитов вообще и нейтрофилов в частности свидетельствует о наличии вялотекущего хронического воспалительного процесса. Эозинофилия и лимфоцитоз могут свидетельствовать об аллергическом либо аутоиммунном компоненте заболевания.