ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
| Пол - мужскойДата и час поступления в клинику:26.02.98, 20 00 | Группа крови - А(II) Rh(+) пол.Вес - 69 кг. |
Фамилия, имя, отчество - Петрушкин Петр Иванович.
Возраст - 74 года. Национальность - русский.
Домашний адрес: г. Днепропетровск, ул. Леваневского, 7/53.
Пенсионер.
Диагноз: а) предварительный - острый холецистит (обострение хронического).
Подпись куратора _________________ .
Клинический диагноз:
1) основной - хронический калькулезный холецистит в фазе обострения;
2) сопутствующий - ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, бронхит, эмфизема легких;
3) осложнения - гепатит.
Дата: 12 марта 1998 г.
Подпись куратора __________________ .
ЖАЛОБЫ
Главная жалоба: острая, приступообразная боль “царапающего” характера в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирующая в эпигастральную область и в спину в области нижнего угла правой лопатки.
1. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
Самочувствие - удовлетворительное. Похудание - незначительное. Общей слабости нет. Работоспособность понижена. Температура тела на момент курации нормальная.
2. КОЖА
Жалобы со стороны кожных покровов отсутствуют.
3. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ
Пациент жалуется на периодические ноющие боли в костях и суставах конечностей, в позвоночнике, связанные с переменой погоды. Мышечная сила - достаточная.
4. СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
Дыхание через нос свободное. Жалуется на периодический кашель средней интенсивности - обычно сухой, по утрам с отделением небольшого количества слизистой мокроты. Жалуется на одышку, возникающую при физической нагрузке.
5. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Пациент жалуется на периодически возникающие приступы учащенного сердцебиения. 4 раза (май, июль и сентябрь 1997 г., январь 1998 г.) - с потерей сознания.
Боли в грудной клетке - сильные, острые, колющего или сжимающего характера, сопровождающиеся чувством тоски; локализация - в области сердца с иррадиацией в левую руку и в область левой лопатки; возникают очень часто, при физической нагрузке, а также в покое при эмоциональном напряжении; купируются приемом нитроглицерина.
Отеки нижних конечностей, возникающие к вечеру, особенно при длительном пребывании в вертикальном положении.
6. СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Аппетит - средний, насыщаемость - нормальная. За сутки выпивает около 2000 мл воды. Пища прожевывается и глотается хорошо. На изжогу и отрыжку не жалуется. Иногда возникает незначительная тошнота, связанная с болями в животе. В то же время, после приступов потери сознания у пациента была сильная тошнота и рвота.
Боли в животе - см. главную жалобу.
Стул - регулярный, оформленный, цвет - несколько светлее нормы.
7. СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Мочеиспускание произвольное, учащенное (поллакиурия), затрудненное, небольшими порциями. Моча - прозрачная, желтого цвета.
8. ПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Потенция утрачена.
9. НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Жалуется на бессонницу. Настроение спокойное. Память - ослабленная. Часто бывают головные боли, головокружение. Были обмороки, связанные с приступами тахикардии - 4 раза (май, июль и сентябрь 1997 г., январь 1998 г.). Зрение - понижено, пользуется очками. Слух - ослаблен в обеих ушах. Обоняние и вкус - без изменений.
ANAMNESIS MORBI
Пациент считает, что заболел 26 февраля 1998 г., когда он почувствовал острую боль в области правого подреберья с иррадиацией в эпигастральную область. Ранее у пациента также бывали боли в правом подреберье, но они были незначительными по своей интенсивности, поэтому он не обращался к врачу. В связи с усилением болевого синдрома и ухудшением общего состояния обратился в скорую помощь. Машиной скорой медицинской помощи был доставлен в стационар, где был осмотрен дежурным врачом и помещен в хирургическое отделение. После поступления у больного наблюдалась лихорадка и выраженный болевой синдром, а также общая слабость и разбитость. После проведенной инфузионной терапии наступило некоторое улучшение состояния пациента. Интенсивность и продолжительность болей снизились, температура тела возвратилась к нормальным величинам. Самочувствие пациента улучшилось.
Таким образом, заболевание:
· по началу - острое;
· по течению - прогрессирующее;
· по патогенезу - обострение хронического.
ANAMNESIS VITAE
Родился в Пензенской области. Развивался в детстве нормально. Был здоровым ребенком. Учиться начал в 7 лет. Учился легко.
Жилищные условия в настоящее время - удовлетворительные. Материальное обеспечение - неудовлетворительное. Питание - регулярное. Трудовая жизнь: пенсионер; в анамнезе профессиональные вредности не обнаружены.
Перенесенные заболевания - язвенная болезнь, малярия, инфаркт миокарда, аденома предстательной железы, острый аппендицит. На протяжении длительного периода времени (более 10 лет) страдает стойким повышением артериального давления. Туберкулез, венерические заболевания, СПИД отрицает.
Травмы - ранение правой голени, полученное во время Великой отечественной войны. Операции: аппендэктомия.
Плановые прививки переносил нормально, без реакции на них. Переливания крови в анамнезе не было. Повышенной чувствительности к лекарственным препаратам не наблюдается.
Вредные привычки: курение отрицает, алкоголь принимает спорадически в малых количествах. Употребление наркотиков отрицает. Контакт с инфекционными больными за последний месяц отрицает.
Заболевания родственников: дочь прооперирована по поводу желчекаменной болезни; внук имеет патологию клапанного аппарата сердца.
Женат, имеет двоих детей.
STATUS PRAESENS COMMUNIS
1. ОБЩЕЕСОСТОЯНИЕ
На момент курации общее состояние пациента - удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного - активное. В контакт вступает легко. Температура тела - 36,7 0С. Вес - 69 кг. Рост - 166 см. Выражение лица - обычное.
2. ПОКРОВЫ ТЕЛА
Цвет кожи - нормальный, видимые слизистые имеют розовый цвет. Наблюдается иктеричность склер. В правой паховой области имеется послеоперационный рубец длиной 9 см (после аппендэктомии). На коже правой голени также имеются рубцы вследствие ранения.
Кожа - обычной влажности, эластичность - в пределах возрастной нормы. Волосы седые, редкие
Ногти имеют нормальную форму и толщину.
Подкожная клетчатка развита умеренно.
Отеки - местные, в обеих нижних конечностях.
Лимфоузлы не увеличены, подвижны, имеют эластичную консистенцию, безболезненны.
3. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ
Мускулатура развита удовлетворительно. Мышечная сила - удовлетворительная. Тонус мышц - нормальный.
Выраженных патологических изменений в костно-суставной системе не выявлено. Объем активных и пассивных движений в суставах удовлетворительный.
Голова - обычная, овальной формы, соотношение мозгового и лицевого черепа - 2:1. Нос прямой, без дефектов и деформаций, глазные щели нормальные. Симптомы Горнера, Штельвага, Мебиуса, Дельримпля отрицательные.
Шея - короткая, нормальной толщины, симметричная. Симптом глотка отрицательный.
4. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Форма грудной клетки - нормостеническая; бочкообразная. Тип дыхания - смешанный с преобладанием нижне-реберного (брюшного). Частота дыхательных движений - 16 в 1 минуту. Дыхание достаточно глубокое. Незначительная экспираторная одышка.
При пальпации определяется ригидность грудной клетки в продольном и поперечном направлениях. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании - 99 см, при глубоком вдохе - 101 см, при полном выдохе - 97 см.
Перкуссия легких:
1). Топографическая перкуссия:
· высота стояния верхушек легких спереди - 5 см от середины ключицы;
· высота стояния верхушек легких сзади - на 1 см выше остистого отростка VII шейного позвонка;
· ширина полей Кренига - 7 см;
· нижние границы легких - см. табл. 1.
Таблица 1. Нижние границы легких пациента по топографическим линиям.
| Топографические линии | Правое легкое | Левоелегкое |
| Linea paravertebralis | VII межреберье | -- |
| Linea medioclavicularis | VII ребро | -- |
| Linea axillaris anterior | VIII ребро | VIII ребро |
| Linea axillaris media | IX ребро | IX ребро |
| Linea axillaris posterior | X ребро | X ребро |
| Linea scapularis | XI ребро | XI ребро |
| Linea paravertebralis | остистый отростокXII грудного позвонка | остистый отростокXII грудного позвонка |
2). Сравнительная перкуссия: перкуторный звук коробочный над всей поверхностью легких.
Голосовое дрожание равномерно ослаблено над всей поверхностью легких.
Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное над всей поверхностью легких.
5. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Артерии не извитые, мягкие. Пульс - 72 удара в минуту, симметричный, умеренного наполнения, напряженный, ритмичный. Пульс на лучевой, плечевой, тыльной артерии стопы, задней берцовой, подколенной, бедренной артериях не изменен.
Артериальное давление - 190 / 110 мм рт. столба. Повышенное артериальное давление сохранялось на протяжении всего периода курации, что говорит о стойком повышении артериального давления.
Заметно некоторое расширение вен нижних конечностей.
При осмотре области сердца сердечный толчок визуально не определяется. Пальпаторно верхушечный толчок расположен в V межреберье на уровне левой среднеключичной линии, толчок усиленный.
При перкуссии сердца определяются границы его абсолютной и относительной тупости (табл. 2).
Таблица 2. Границы абсолютной и относительной тупости сердца пациента.