пиллярной венозной фаз кровотока и режим ангиографии корре-
гируется с учетом конкретных целей исследования. При вертеб-
ральной ангиографии количество рентгенконтрасного вещества
не превышае 6-7 мл, причем, скорость его введения не более
5-6 мл в секунду.
2.4.7.3 Методика спинальной селективной ангиографии
Спинальная селективная ангиография производится с учетом
особенностей кровоснабжения спинного мозга на различном
уровне, помятуя о трех зонах кровоснабжения спинного мозга.
- 62 -
Проведение ангиографии в грудном и поясничном отделах на-
чинается с манипуляций, идентичных селективной церебральной
ангиографии - с пункции бедренной артерии. И.А.Ильинский и
В.Н.Корниенко (1968) использовали для этой цели аортографию
с помощью максимально широких катетеров с пятью-шестью боко-
вым отверстиями. Для контрастирования сосудов конец катетера
устанавливается на уровне Д позвонков. Обеспечивается сниже-
ние артериального давления и урежение частоты сердечных сок-
ращений путем в/артериального введения 25-30 мг арфонада и
0.3-0.5 мг прозерина за 5-6 секунд до введения рентгенконт-
растного вещества, само введение которого осуществляется на
фоне приема Вальдсальва. Доза контрастного вещества достига-
ется 40-50 мл на одно введение.
В.Н.Корниенко с соавт. (1974) предложили производить вна-
чале обзорную аортографию предпологаемого уровня поражения,
а затем катетеризацию межреберных или поясничных артерий,
соответственно уровню поражения спинного мозга.
С 1975 года (Т.П.Тиссен) отдается предпочтение селектив-
ной катетеризации межреберных артерий. Для этого использует-
ся катетер Одмана, через который небольшая доза контрасного
вещества вводится непосредственно в межреберный сосуд. Се-
лективная спинальная ангиография во-первых, наиболее безо-
пасна, хотя на выполнение ее затрачивается больше времени.
Кроме того, интерпретация ангиограмм при аортографии затруд-
нена из-за "наложения" крупных сосудов на мелкие спинальные
артерии. Селективная спинальная ангиография проводится с
применением красного катетера, 8-10 см конца которого моде-
лируются " S "-образно, причем ширина деформации катетера
- 63 -
должна несколько превышать диаметр аорты на уровне манипуля-
ции. Необходимо последовательное заполнение межреберных со-
судов на 1-2 уровня выше и ниже предполагаемого места пора-
жения спинного мозга и поочередно с обеих сторон. С целью
ускорения обследование пациента целесообразно начинать исс-
ледование слева на уровне D3-D7 позвонков, т.к. в 75% случа-
ев артерия Адамкевича берет начало именно на этом участке.
Катетер в устье артерии вводится поступательно вращательными
движениями по ходу часовой стрелки. При попадании кончика
катетера в сосуд возникает характерное пальпаторное ощуще-
ние, что катетер фиксирован, а на экране ЭОПъа видны его ко-
лебательные движения. Для индентификации в катетер вводится
неболшьшое количество (до 2 мл) контрастного вещества, затем
кончик катетера проводится в сосуд глубже. Для уменьшения
болезненных ощущений и лучшего контрастирования сосудов спи-
ного мозга перед введением контрасного вещества целесообраз-
но в него вводить 2-3 мл 0.5% раствора новокаина, а затем
4-5 мл 0.2% раствора папаверина. При использовании этой ме-
тодики удается добиться увеличения диаметра артерии Адамке-
вича в 2 раза. При ангиографии вводится 5-6 мл контрастного
вещества в течение 1.5-2 секунд и обязательно на фоне приема
Вальдсальва. В первые пять секунд производится 2 снимка в
секунду, а на протяжении последующих пяти секунд по 1 сним-
ку.
Селективная катетеризация межреберных артерий чрезвы-
чайно трудна. В частности, левые межреберные артерии катете-
ризируются легче, чем правые, потому, что последние распола-
гаются вблизи задней поверхности аорты, а левые - боковой.
- 64 -
Спинальная селективная ангиография в шейном отделе прово-
дится после катетеризации реберно-шейного и щито-шейного
стволов. Ее лучше выполнять зеленым катетером с легким плав-
ным изгибом на конце. В/артериально автоматическим инъекто-
ром водится 2-5 мл контрасного вещества в течение 1.5-2 се-
кунд. Режим сериограмм идентичен спинальной ангиографии в
грудном отделе. Прием Вальдсальвы обеспечивает повышение ле-
гочного давления, увеличение притока крови к правому сердцу,
снижение минутного и ударного объема сердца, снижение арте-
риального давления, что обуславливает лучшее контрастирова-
ние сосудов. При проведении исследования под общим обезболи-
ванием целесообразно обеспечить апноэ на вдохе в течение
10-12 секунд с момента введения контрасного вещества.
На протяжении всего исследования периодически просвет ка-
тетера должен промываться раствором гепарина - 5000 ЕД гепа-
рина на 300 мл стериального физиологического раствора хло-
ристого натрия.
При невозможности выполнения селективной катетеризации
реберно-шейного или щито-шейного стволов И.А.Ильинский с со-
авт. (1972) рекомендует введение контрасного вещества в дозе
15-20 мл в устье подключичной артерии на фоне манжеток, на-
ложенных на плечо.
2.4.8 Осложнения и опасности селективной церебральной и
спинальной ангиографии
Наиболее часты следующие осложнения, требующие проведения
неотложных мероприятий:
- 65 -
- тошнота и рвота после введения контрастного вещества;
- кровотечение в облости пункции сосуда, как наружное,
так и формирование обширной гематомы;
- неврологические нарушения со стороны головного мозга
- очаговая симптоматика, зависящая от бассейна исследу-
емого сосуда; со стороны спиного мозга чаще опоясыва-
ющие боли, контратура мышц соответствующего сегмента,
параплегии;
- острый стек легких вследствие недостаточности правого
желудочка сердца;
- остановка сердечной деятельности.
В абсолютном большинстве случаев эти проявления крат-
ковременны и самостоятельно купируются в течение 10 секунд
2-3 минут, но в случаях сохранения симптоматики более про-
должительный период последствия оказываются стойкими.
По данным нашей клиники, примерно на 2000 селективных
исследований отмечено 2 случая формирования аневризмы бед-
ренной артерии, в одном случае - сепсис; 12 случаев тромбоза
дистальных отделов катетеризируемого сосуда; в 194 случаях
имел место выраженный и пролонгированный спазм сосудов; в 11
случаях эмболия, а в 8 из них летальный исход.
Как свидетельствует статистика, при выполнении селек-
тивной ангиографии высока опасность различных осложнений,
избежать которые позволяет тщательность проведения исследо-
вания, знание вероятности развития осложнений и своевремен-
ное принятие мер адекватного лечебного воздействия. Однако,
несмотря на соблюдение всех профилактических мер осложнения
все-же имеют место. Своевременное купирование уже развивших-
- 66 -
ся осложнений имеют решающее значение не только в получении
качественных результатов ангиографического исследования, но,
зачастую обуславливают судьбу пациента.
При появлении тошноты и рвоты необходимо немедленно прек-
ратить дальнейшее введение контрастного вещества, заполнить
катетер физиологическим раствором с гепарином, предпринять
все меры профилактики регургитации (повернуть голову пациен-
та на бок, освободить полость рта и носа от рвотных масс,
обеспечить свободное дыхание ). При повторной рвоте произ-
вести интубацию трахеи, применить гибернацию вплоть до пере-
вода на ИВЛ на фоне миорелаксантов, провести дезинтоксикаци-
онную, десенсибилизирующую терапию. Продолжение исследования
допустимо в ситуациях, когда оно необходимо по жизненным по-
казаниям - т.е. от результатов ангиографического исследова-
ния зависит определение тактики оперативного вмешательства
по жизненным показаниям. В этих случаях дальнейшее проведе-
ние исследования возможно в условиях общего обезболевания,
ИВЛ, под прикрытием массивной десенсибилизирующей терапии и
гормонов. Чаще всего в этой ситуации предполагается проведе-
ние оперативного вмешательства непосредственно после получе-
ния данных ангиографического исследования (например клиппи-
рование артериального мешотчатой аневризмы, удаление опухоли
при вклинении ствола мозга и т.д.). Во всех остальных случа-
ях целесообразно прекратить дальнейшие манипуляции и удалить
катетер из сосуда.
Кровотечение в области пункции магистрального сосуда -
бедренной артерии обусловлено черезмерной дилятацией стенки
сосуда, либо краевым повреждением стенки сосуда иглой Сель-
- 67 -
дингера. Если не удается адекватно остановить кравотичение
пальцевым прижатием рядом с катетером, что хотя и затрудня-
ет, но не исключает продолжение исследования, необходимо
дальнейшие манипуляции прекратить, катетер удалить из прос-
вета сосуда и обеспечить гемостав длительным, не менее 30-40
минут пальцевым прижатием, после чего возможно наложение да-
вящей повязки на срок не менее 1 суток. При безуспешности
этого приема необходимо оперативное вмешательство - опорож-
нение паравезального гематомы и шов стенки сосуда.
Развитие очаговой неврологической симптоматики обусловле-
но как спазмом сосудов головного или спинного мозга, так и
тромбоэмболией. Наиболее частой ошибкой начинающего ангио-
нейрохирурга является стремление немедленно удалить катетер
из просвета магистрального сосуда, тем самым ситуация услож-
няется , т.к. теряется возможность локального введения спаз-
молитических препаратов, гепарина непосредственно в сосуд, в