новременным и обычно симметричным увеличением размеров желу-
дочков мозга, конвекситальных субарахноидальных пространств,
а также базальных цистерн при отсутствии перивентрикулярного
отека.Также при этой форме гидроцефалии нередко уменьшается
плотность серого и белого вещества мозга (за счет ишемии,
глиоза, демиелинизации, уменьшения числа функционирующих ка-
пилляров, запустевания периваскуляных пространств, образова-
ния лакун и др.).
КЛИНИКА
Клинические проявления посттравматичекой гидроцефалии
разнообразны.Чаще всего они возникают на фоне неврологичес-
ких и психических нарушений, обусловленных первичной травмой
- 256 -
мозга. Вследствие этого часть признаков может быть отнесена
к исходу перенесенной черепно-мозговой травмы или преморбид-
ной патологии, а не собственно посттравматической гидроцефа-
лии.
Учитывая разнообразие клиники цесообразно выделять
три варианта:
1. Развитие посттравматической гидроцефалиии проис-
ходит на фоне разрешившейся или негрубой остаточной симпто-
матики тяжелой черепно-мозговой травмы с доминированием в
клинике какого-либо определенного симптомокомплекса.
2. Развитие посттравматической гидроцефалии на фоне
медленно разрешающейся или негрубой остаточной симтоматики
тяжелой черепно-мозговой травмы с присоединением к ней ин-
теллектуально-мнестических и атактических синдромов.
3. Развитие посттравматической гидроцефалии на фоне
вегетативного состояния, что препятствует выходу из него.
Для окклюзионной и гипертензионной гидроцефалии ха-
рактерна головная боль,чувство головокружения и рвота, ин-
тенсивность которых зависит от стадии течения болезни и сте-
пени декомпенсации ликвородинамики. При офтальмоневрологи-
ческом исследовании обнаруживаются застойные явления на
глазном дне.
При нормотензивной форме болезни вышеперечисленные
симптомы не являются характерными.
Для всех форм посттравматической гидроцефалии у боль-
ных, доступных психиатрическому обследованию, наиболее ха-
рактерной является психопатологическая симптоматика. Наблю-
дается постоянное присутствие интеллектуально-мнестических
- 257 -
расстройств, различной степени выраженности слабоумие, соче-
тающееся с эйфорией, недооценкой своих дефектов, либо с за-
торможенностью и замедлением психичеких процессов.
При прогрессировании заболевания усиливаются расс-
тройства психики, нарастает аспонтанность больных , вплоть
до исключения любых собственных побуждений к какой-либо де-
ятельности.
У больных с вентрикуломегалией выявляется атаксия,
нередко с характерным "прилипанием стоп к полу". Необходимо
добавить, что даже выраженные нарушения походки не сопровож-
даются снижением силы в конечностях.
Часто отмечаются нарушения контроля за функцией тазо-
вых органов. Имевшиеся неврологические очаговые симптомы (до
развития посттравматической гидроцефалии) могут нарастать,
при увеличении желудочковой системы, а могут оставаться на
прежнем уровне.
Диагностика посттравматической гидроцефалии должна
производиться путем выполнения комплексного обследования,
включающего: неврологический осмотр, психиатрическое обсле-
дование, компютерно-томографическое, радилогическое исследо-
вание и проведение инфузионных тестов.
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ. Характерным КТ-признаком
посттравматической гидроцефалии является расширение преиму-
щественно передних рогов боковых и III желудочков , приобре-
тающих балонообразную форму.
- 258 -
В остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы
КТ-грамма характеризуется сдавлением III и бокового желудоч-
ков на стороне патологического процесса при одновременном
увеличении размеров диссоциированного контрлатерального бо-
кового желудочка из-за блокады оттока жидкости через межже-
лудочковое отверстие.
В промежуточном и отдаленном периодах на КТ-граммах
характерным является определение симметричного расширения
вышележащих отделов желудочковой системы, с перивентрикуляр-
ным отеком.
В зонах повреждения мозговой ткани возникают дивертику-
лы, порэнцефалические ходы и кистозные полости. Степень уве-
личения размеров желудочковой системы не всегда отражает
степень инвалидизации больных, что определяется тяжестью
последствий перенесенной тяжелой черепно-мозговой травмы.
Одинаковая выраженность гидроцефалии могла наблюдаться у
больных с умереной и грубой инвалидизацией и в вегетативном
статусе.
РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА. Радионуклидная цистерног-
рафия по характеру пространственнно-временного распределения
радиофармпрепарата (например Тс-ДТПК) позволяет оценить как
ликвородинамические (тока и резорбции ликвора), так и морфо-
логические.
Радиологическая картина открытой желудочковой (внут-
ренней) гидроцефалии имеет свои варианты морфологических из-
менений:1) может отсутствовать "блок" подоболочечного прост-
ранства,2) открытая гидроцефалия нередко проявляется в соче-
тании с порэнцефалиией или с арахноидальными кистами 3) воз-
- 259 -
можно сочетание с признаками базальной ликвореи.
Радионуклидная семиотика, характеризующая морфологичес-
кие нарушения, представляется совокупностью признаков:- име-
ется заброс радиофармпрепарата в желудочковую систему,-на
фоне деформированных и расширенных боковых желудочков выяв-
ляются дополнительные "полости", содержащие радиофармпрепа-
рат, - порэнцефалия, когда видна связь с желудочковой систе-
мой, либо арахноидальные кисты - когда визуализируется не-
посредственная связь с цистернами головного мозга. Морфоло-
гические нарушения постоянно сочетаются с нарушениями ликво-
родинамики - изменениями циркуляции и резорбции ликвора, -
лишь в отдельных случаях отмечается ускоренная резорбция
(прии ранней регистрации радиофармпрепарата в области моче-
вого пузыря) - этот признак омечается при закрытой желудоч-
ковой гидроцефалии, сочетающейся с "блоком" подоболочечного
пространства головного мозга.
Радиологическая картина окклюзионной гидроцефалии
травматического генеза складывается из ряда признаков с уче-
том уровня окклюзии. В этой группе длительно (до 6 часов)
регистрируется радиофармпрепарат в подоболочечном пространс-
тве спинного мозга ( при эндолюмбальном введении препарата)
и цистернах моста, большая цистеран отсутствует, имеются
признаки неравномерного распределения радиофармпрепарата на
краниовертебральном уровне.
ИНФУЗИОННЫЕ ТЕСТЫ. Проведение люмбальных инфузион-
но-дренажных тестов, определют количественные характеристики
ликвородинамики и упругоэластические свойства ткани мозга
(увеличение сопротивления резорбции цереброспинальной жид-
- 260 -
кости) позволяют обосновать показания к выполнению ликворо-
шунтирующих операций.
Лечение посттравматической гидроцефалии - хирургичес-
кое. В настоящее время наиболее приемлемыми и адекватными
способами хирургической коррекции являются ликворошунтирую-
щие операции с применением специальных дренажных систем.
Ведущим в определении лечебной тактики являются кли-
нические прявления прогрессирующей гидроцефалии.
Вариант шунтирующией операции определяется индивиду-
ально для каждого больного, в зависимости от формы гидроце-
фалии, степени нарушения резорбции ликвора, выраженности
вентрикуломегалии, наличия ассиметрии в размерах желудочков
или сторонности порэнцефалии,возраста, соматического состоя-
ния, обусловленного предшествующей травме патологией.
Длительная катетеризация подключичных вен с целью
проведения трансфузионной терапии у больных в остром периоде
тяжелой черепно-мозговой травмы может приводить к облитера-
ции или частичному тромбированию. В этих случаях выполнение
вентрикулоатриостомии противопоказано.
Повышение цитоза в ликворе (до 30 клеток в 1мм при
отсутствии менингоэнцефалита), а также сердечная патология
являются прицинами, по которым следует отказаться от отведе-
ния ликвора в венозную систему.
Гиперпротеинорахия служит основанием для отказа от
выполнения вентрикулоперитонеостомии, так как это может при-
вести к возникновению перитонеальных кист.
При вентрикулоперитонеостомии и вентрикулоатриосто-
- 261 -
мии используются шунтирующие системы с низким или средним
уровнем давления для открытия клапана. Для люмбоперитонеос-
томии находят применение , в большинсве случаев бесклапанные
системы.
В целях предупреждения развития оболочечной гемато-
мы, гидромы или щелевидных желудочков необходимо избегать
чрезмерного дренирования ликвора из желудочков.
После выполнения шунтирующих операций достигается
значительное улучшение, особенно у больных с окклюзионной и
гипертензионной формами. Наблюдается исчезновение симптомов
внутренней гипертензии - улучшается общее состояние больных,
уменьшаются или исчезают головные боли. Также отмечается
регресс пролапса мягких тканей и появляется западение в об-
ласти костных дефектов, что позволяет выполнить их пластиче-
кое замещение. Рекомендуется при выполнении пластики подтя-
гивать и фиксировать узловыми швами твердую мозговую оболоч-
ку к внутренней поверхности трансплантата с целью профилак-
тики образования полости между ними.
На результы лечения при различных формах гидроцефалии
значительное влияние оказывают неврологические и психические
нарушения вследствии тяжелой черепно-мозговой травмы , на