Повреждение спинного мозга влечет за собой паралич пе-
риферических сосудов денервированных областей тела, приводя-
щий к функциональной гиповолемии, которая проявляется упор-
ной артериальной гипотензией. Последняя усугубляется острой
сердечной недостаточностью в остром периоде спинномозговой
травмы, обусловленной структурными изменениями сократитель-
ных клеток миокарда в виде диссеминированных мелкоочаговых
некрозов с поражением папиллярных мышц и субэндокардия желу-
дочков; избыток катехоламинов влечет за собой нарушение про-
- 348 -
ницаемости клеточных мембран и внутриклеточный приток каль-
ция с расширением некротической зоны; нарушения микроцирку-
ляции являются причиной микротромбоэов в миокарде и паренхи-
ме легких.
Дыхательные нарушения связывают с уровнем повреждения
спинного мозга практически все исследователи (Bellany R. et
all., 1973; Юмашев Г.С., Епифанов В А., 1976). По данным
Н.К. Саrter с соавт. (1987) 4.2%. пострадавших с травмой
позвоночника нуждаются в искусственной вентиляции легких.
Основанием для ее проведения он считает уменьшение жизненной
емкости легких ниже 1500 мл. Дыхательная недостаточность и
развитие пневмонии в последующем являются причиной смерти
при травме позвоночника и спинного мозга у 78.5% пострадав-
ших. Если учесть, что речь идет о травмах мирного времени и
исход в значительной степени увязывается со сроками начала
искусственной вентиляции легких, следует признать, что в во-
енное время эти пострадавшие, вероятно, погибнут на месте
ранения. По сведениям P. Мyllyеn с соавт (1989) из 54 пост-
радавших с травмой шейного отдела позвоночника 40 нуждались
в коррекции дыхания, а 22 из них понадобилась трахеостомия.
Средняя продолжительность ИВЛ у них составила 17 суток. Уро-
вень рСО 42 0 по мнению этих авторов убедительно коррелирует со
степенью повреждения спинного мозга.
Повреждения спинного мозга проявляются клиникой полно-
го или частичного нарушения его проводимости, сегментарными
нарушениями, а при некоторых видах ранения - своеобразными
радикулярными синдромами.
Характеристика неврологических синдромов при огнест-
- 349 -
рельных ранениях позвоночника и спинного мозга периода Вели-
кой Отечественной войны представлена следующим образом:
-синдром полного нарушения проводимости спинного мозга
-30.7%
-синдром частичного нарушения проводимости спинного
мозга -27.7%
-синдром повреждения конского хвоста -10.4%
-без неврологических нарушений или скоропреходящие
нарушения -31.2%
Для ранений позвоночника, полученных в войнах второй
половины ХХ века, характерным является преобладание тяжелых
неврологических расстройств в виде полного или частичного
нарушения проводимости спинного мозга. Так, T.Кuruchy (1985)
выявил глубокие неврологические нарушения у всех 236 обсле-
дованных раненых. Анализ истории болезни раненных во время
войны в Афганистане свидетельствуют, что лишь у 5,2%. невро-
логические нарушения отсутствовали (Верховский А. И.,1992).
Помимо традиционных клинических проявлений, ранения
позвоночника и спинного мозга сопровождаются и другими приз-
наками. Так, огнестрельные ранения позвоночника и спинного
мозга сопровождаются внутричерепными, преимущественно суба-
рахноидальными кровоизлияниями (Панов И.К., 1992; Валанчук
В.М .,1973.1974). По их данным, морфологические изменения
сосудов при этом не выявляются, а отмеченные осложнения яв-
ляются результатом диапедезного кровоизлияния.
Следует подчеркнуть, что и ранее описывались ранения
без повреждения позвоночника, но с выраженными нарушениями
- 350 -
функций спинного мозга, объяснить генез которых в тот период
не представлялось возможным (Вознесенский С.Д., 1944). Сов-
ременные знания особенностей васкуляризации спинного мозга
позволяют считать их результатом прямой или косвенной травмы
функционально значимых радикуломедуллярных артерий.
Современная диагностика повреждений позвоночника и
спинного мозга вообще и огнестрельных его ранений в частнос-
ти, основывается на проведении комплекса методик, решающих
принципиальные вопросы определения как ведущего в настоящий
момент компонента травмы, так и сопутствующих повреждений.
Тяжесть состояния пострадавших, особенно при сочетанных и
множественных торакоспинальных ранениях, ранениях шейного
отдела позвоночника, в значительной мере обусловлена дыха-
тельными нарушениями периферического и центрального генеза.
Это требует осуществления коррекции дыхания и проведения ис-
кусственной вентиляции легких в остром периоде ранения па-
раллельно с проведением диагностических процедур. Время на-
чала коррекции дыхательных нарушений нередко является решаю-
щим условием спасении жизни пострадавшего.
Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга
сопровождаются острой массивной кровопотерей гораздо чаще,
чем это принято считать, особенно при сочетанных ранениях.
По данным R.M. Hardawey (1978), проанализировавшего течение
огнестрельных ранений у 17726 раненных в ходе войны США во
Вьетнаме, из числа пострадавших с ранениями позвоночника
71.3% нуждались в гемотрансфузиях, что дает самый высокий
процент нуждаемости в переливаниях крови среди всех раненых
нейрохирургического профиля. Этими обстоятельствами диктует-
- 351 -
ся необходимость проведения диагностических мероприятий па-
раллельно с интенсивной инфузионно-трансфузионной терапией.
Но даже при соблюдении этих условий (ранняя искусс-
твенная вентиляция легких и своевременное восполнение крово-
потери) летальность при боевой хирургической травме среди
доставленных в специализированные стационары в течение пер-
вого часа после ранения вдвое выше, чем среди госпитализиро-
ванных через 18 и более часов (Шапошников Ю.Г.,1984). Это
обстоятельство также подчеркивает исключительную тяжесть
современных огнестрельных ранений, что привело к изменению
традиционного соотношения убитых к раненым: не 1:3 как во
время прежних войн (Zolotaev V.A., 1985), а 1:2 (Коновалов
В.Д. Батраков Г.Н .,1987).
В связи с изложенными обстоятельствами в процессе ди-
агностики упор делается на использование инструментальных
методик, а не динамическое клиническое наблюдение. Следует
помнить о том, что дифференциация некоторых патологических
состояний (например, повреждение органов брюшной полости и
развитие забрюшинной гематомы вследствие травмы позвоночни-
ка) на основании клинических данных вообще признается невоз-
можной (Горшков С.Э. с соавт.,1982).
Поэтому хирургический осмотр, направленный на выясне-
ние локализации ран и инструментальная диагностика угрожаю-
щих жизни состояний (повреждение внутренних органов с про-
должающимся кровотечением, дыхательной недостаточностью, уг-
розой развития перитонита) являются первоочередной задачей.
Ее решение опирается на использование клинических и инстру-
ментальных методик в виде диагностических пункций полостей.
- 352 -
Неврологический осмотр, построенный на традиционной
для нейротравматологии схеме также носит ориентирующий ха-
рактер. подкрепляясь объективными инструментальными методи-
ками. Это отнюдь не умаляет значения и роли повторных осмот-
ров, позволяющих не пропустить нарастания неврологических
нарушений. Как свидетельствует опыт оказания помощи постра-
давшим с данной патологией, целесообразной является тоталь-
ная спондилография в ходе первоначального обследования, пос-
кольку при множественных повреждениях позвоночника с наруше-
нием проводимости спинного мозга нижележащие повреждения в
условиях даже мирного времени распознаются достаточно позд-
но, в среднем через 50 суток (Tears D.S. еt аll., 1987).
Выявление блокады ликворных пространств как острой хи-
рургической патологии в генезе спинномозговых расстройств
является основной задачей нейрохирургического обследования
на этом этапе.
Современные возможности диагностики компрессии спинно-
го мозга и его корешков достаточно велики. В остром и раннем
периодов травматической болезни спинного мозга необходим
упор на максимально объективные и в то же время достаточно
простые методы исследования, требующие минимума времени для
их проведения и последующего анализа. По этой причине элект-
рофизиологические методы исследования спинного мозга в бли-
жайшие часы после ранения вряд ли могут быть использованы,
тем более, что они не отвечают на вопрос о степени его сдав-
ления.
Среди нейрохирургических методик наиболее распростра-
ненной продолжает оставаться миелография. Традиционная пнев-
- 353 -
момиелография к настоящему времени уступила место позитивной
миелографии с водорастворимыми йодсодержащими веществами
(амипак, омнипак). Быстрота проведения исследования, высокая
его информативность, малая вероятность осложнений выдвинули
этот метод на ведущее место в нейрохирургической практике.
Полученные в ходе исследования сведения о компрессии спинно-
го мозга оказывают решающее влияние на выбор хирургической
тактики (Аllen R.L. с соавт., 1985).
В последние годы все большее значение приобретают ме-
тоды исследования состояния позвоночника и спинного мозга,
основанные на применении сложной диагностической техники.
Совершенствование последней позволяет надеяться на использо-
вании ее и вне стационара.
Компьютерная томография (КТ) позвоночника, применявша-
яся при острой спинальной травме M.J. Dnovan с соавт.
(1983), в ряде случаев дает информацию, получить которую пу-