тем традиционных рентгенологических методик не представляет-
ся возможным.
КТ-миелография, примененная R.L. Allen с соавт.(1985),
D.F. Appel с соавт.(1987), позволяет детализировать характер
компрессии и уточнить конкретные особенности хирургической
тактики. По мнению R.W.Tarr с соавт. (1987) КТ позвоночника
предоставляет исключительно ценную информацию о состоянии
костных структур. К сожалению, возможности метода в значи-
тельной степени снижаются при наличии вблизи позвоночника
или непосредственно в позвоночном канале металлических ино-
родных тел, сопровождающихся обилием артефактов, затрудняю-
щих распознавание костных повреждений (Саид Абдерахман,
- 354 -
1983).
Наиболее перспективным день оказалось исследование
спинного мозга методом магнитного резонанса. Это по-существу
единственный метод визуализации спинного мозга, к тому же
без введения каких-либо контрастных веществ. Благодаря его
использованию оказалось возможным получать многопроекционное
объемное изображение спинного мозга (Perovitch M., 1987),
выявляя при этом зону повреждения мозга, кровоизлияния,
внутримозговые кисты (Grant R. et al. 1987; Kalfas J. et al
1988). R.R. Betz с соавт. (1987) подчеркивает большие воз-
можности этого метода в диагностике почти всех видов спинно-
мозговых повреждений, за исключением переломов тел позвонков
и рекомендует в преддверии операции все же проводить КТ-мие-
лографию. К сожалению, использование метода становится не-
возможным при наличии металлических образований вблизи поз-
воночника (Weinstein M., 1983).
8.7. Особенности хирургического лечения огнестрельных
ранений позвоночника и спинного мозга.
Взгляды на выбор лечебной тактики при огнестрельных ра-
нениях позвоночника и спинного мозга за последние 10-15 лет
претерпели существенные изменения. В период Великой Отечест-
венной войны, когда признавалась активная хирургическая так-
тика в лечении подобных раненых, ведущим обстоятельством в
определении показаний к оперативному вмешательству было на-
личие неврологического дефицита (прежде всего проводниковых
расстройств различной степени выраженности), что приводило к
- 355 -
выполнению значительного числа эксплориативных ламинэктомий.
В первую очередь это было связано с возможностями диагности-
ки подобных ранений, основанными на данных обзорной спонди-
лографии, анализе неврологической картины и проведении лик-
ворологического исследования с определением проходимости су-
барахноидальных пространств. Значительное расширение диаг-
ностических возможностей, связанное с внедрением в клиничес-
кую практику методов миелографии, компьютерной томомиелогра-
фии и магнитно-резонансной томографии, позволило в значи-
тельной степени уточнить характер повреждений позвоночных
структур, ткани самого спинного мозга, детализировать сте-
пень и протяженность компрессии спинного мозга и его кореш-
ков. Поскольку реальные возможности улучшения неврологичес-
кой симптоматики на сегодняшний день заключаются лишь в пол-
ноценной декомпрессии спинного мозга, то и хирургическая
тактика в лечении подобных раненых приобрела более сдержан-
ный характер.
Следует подчеркнуть, что работы зарубежных авторов сви-
детельствуют об отсутствии значимого влияния пребывания ино-
родных тел в телах позвонков или вблизи их на развитие ин-
фекционных специфических осложнений (Velmahos G., Demetrides
D., 1994), а также влияния удаления внутриканальных инород-
ных тел на улучшение неврологической картины (Kupcha P.C..,
An H.S., Cotier J.M., 1990), за исключением относительно
редких случаев, когда ранения были нанесены низкоскоростными
ранящими снарядами (Ebraheim N.A. с соавт., 1989). Кроме то-
го, большинство авторов отмечают значительную редкость раз-
вития первичной нестабильности в поврежденных позвоночных
- 356 -
сегментах непосредственно после полученного ранения, что еще
более ссуживает показания к оперативному пособию при ранени-
ях позвоночника .
Необходимо подчеркнуть, что лишь ранения шейного отдела
позвоночника и спинного мозга могут нести непосредственно
угрожающий жизни характер и оперативные вмешательства при
них могут быть отнесены к неотложным операциям специализиро-
ванной помощи. В случаях ранения позвоночника иной локализа-
ции вмешательства на позвоночнике осуществляются лишь после
ликвидации явлений травматического шока и выполнения опера-
ций реанимационного содержания. Опять-таки, только при ране-
ниях шейного отдела передний доступ к поврежденным телам
позвонков с выполнением передней декомпрессии спинного мозга
и первичной стабилизации позвоночника путем переднего корпо-
родеза имеет самостоятельное значение и может быть реализо-
ван при выполнении первичной хирургической обработки раны.
При ранениях иной локализации передний доступ к телам поз-
вонков не играет самостоятельной роли и как доступ при пер-
вичной хирургической обработке раны рекомендован быть не мо-
жет.
Показаниями к первичной хирургической обработке ранений
позвоночника на сегодняшний день оправдано считать: 1) раз-
витие всех форм сдавления спинного мозга, среди которых пре-
обладают случаи ранений с переломами дужек позвонков, приво-
дящие к заднему сдавлению спинного мозга; 2) случаи проника-
ющих ранений позвоночника и спинного мозга, сопровождающиеся
развитием наружной или внутренней (скрытой, во внутренние
полости) ликворреи; 3) все случаи слепых ранений позвоночни-
- 357 -
ка и спинного мозга с наличием ранящего снаряда в просвете
позвоночного канала.
Первичная хирургическая обработка при ранениях шейных
позвонков с повреждением их тел может быть рекомендована при
ранениях носящих передне-задний характер. Как правило, при
этом имеется ранение пищевода, глотки или трахеи. Операции
при этом должны быть выполнены в максимально ранние сроки,
до развития гнойных осложнений со стороны раны. При этом не-
обходимо восстановить целостность стенки глотки, пищевода,
трахеи, удалить нежизнеспособные ткани шеи, добиться надеж-
ного гемостаза, после чего удалить разрушенные участки тел
позвонков. В зависимости от характера их перелома и наличия
переднего сдавления спинного мозга целесообразно сразу вы-
полнить переднюю декомпрессию спинного мозга, завершив ее
передним расклинивающим корпородезом аутокостью. Операция
завершается полноценным дренированием (предпочтительнее при-
ливно-отливным) области ранения позвоночника и заднего сре-
достения, а также трахеостомией. В течение первой недели, до
заживления раны глотки или пищевода, показано проведение
зондового питания. В случае отсроченной хирургической обра-
ботки подобных ран при наличии воспалительных осложнений пе-
редняя декомпрессия спинного мозга может быть рекомендована
только при безусловно диагностированном сдавлении спинного
мозга, а выполнение корпородеза целесообразнее отнести на
более поздние сроки.
При выполнении первичной хирургической обработки ран
позвоночника задним доступом целесообразно придерживаться
следующих положений. При паравертебральном расположении раны
- 358 -
операция может быть выполнена из дугообразного разреза с
окаймлением краев раны и последующим выходом к задним позво-
ночным сруктурам, в иных случаях используется традиционный
линейный разрез по ходу остистых отростков. Скелетирование
последних и дужек должно выполнятся только острым путем с
использованием ножниц, без применения распаторов, так как
при их использовании возможна дополнительная травма спинного
мозга из-за имеющихся переломов дужек. Объем ламинэктомии
определяется протяженностью повреждения твердой мозговой
оболочки. Все манипуляции на спинном мозге и его оболочках
должны быть выполнены с использованием микрохирургической
техники и инструментария. При этом необходимо удалить все
инородные тела, сгустки крови, отмыть мозговой детрит. Це-
лостность твердой мозговой оболочки должна быть восстановле-
на непрерывным швом, используя свободный лоскут широкой фас-
ции бедра. Рана дренируется приливно-отливной системой,
трубки которой выводятся через дополнительные проколы кожи
вне раны. В качестве промывного раствора используют растворы
антисептиков, физиологический раствор с добавлением антибио-
тиков (неэпилептогенные антибиотики широкого спектра дейс-
твия, позднее выбор антибиотиков определяется данными анти-
биотикограммы). Целесообразно для этого использовать раство-
ры, охлажденные до температуры +4 С, что способствует ско-
рейшей ликвидации явлений спинального шока. При выполнении
подобной операции в первые сутки она может быть завершена
первичным швом раны, а при выполнении ее в более поздние
сроки целесообразнее прибегнуть к отсроченному кожно-апонев-
ротическому шву.
.
- 359 -
ГЛАВА IХ
ОСЛОЖНЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА
9.1. Ранние неинфекционные осложнения повреждений
и ранений позвоночника и спинного мозга.
Из числа ранних осложнений повреждений позвоночника и
спинного мозга наиболее угрожаемыми являются нарушения дыха-
ния и расстройства гемодинамики. Специфическим осложнением
ранений позвоночника является кровопотеря, значение которой
при закрытых повреждениях несущественно.
Расстройства дыхания прямо зависят от уровня повреждения
спинного мозга и проявляются наиболее тяжелыми синдромами
при страдании на уровне 4-го шейного сегмента, играющего ве-
дущую роль в формировании диафрагмального нерва. В случаях,