когда при подобном повреждении наблюдаются и проводниковые
нарушения, выпадает функция межреберной мускулатуры и тогда
нарушения дыхания проявляются особенно выраженно. Пациент
дышит, интенсивно включая вспомогательную мускулатуру шеи,
лишь участками верхних долей легких, что является, конечно,
недостаточным. Подобные нарушения дыхания рассматриваются
основной причиной смерти на ранних этапах оказания помощи. В
дальнейшем, при более благоприятном течении, они являются
причиной тяжелых гипостатических пневмоний, которые также
могут явиться причиной смерти. Учитывая анатомический субс-
трат дыхательных нарушений, единственным адекватным средс-
- 360 -
твом их коррекции является искусственная вентиляция легких,
которую необходимо наладить с первых же минут встречи пост-
радавшего с врачом. При присоединении воспалительных ослож-
нений и угасании кашлевого рефлекса безусловно показана тра-
хеостомия. В иных случаях предпочтительнее интубация термо-
лабильной трубкой с периодической ее заменой. В настоящее
время имеются все более обнадеживающие сведения о высокой
эффективности ранней электростимуляции диафрагмального нерва
с помощью накожных пластинчатых электродов. Необходимо под-
черкнуть, что жизненный прогноз у пациентов с жизненной ем-
костью легких менее 1500 мл является безусловно неблагопри-
ятным.
В остром периоде травмы у пострадавших наблюдается карти-
на "спинального шока", для которого характерны хаотичность
неврологической симптоматики и нарушения гемодинамики. Пос-
ледние обусловлены развитием вазоплегии денервированных
участков тела и выражены тем ярче, чем выше уровень повреж-
дения. Падение артериального давления при нейрогенном шоке
не связано с кровопотерей и не сопровождается тахикардией.
Наличие последней многие авторы склонны рассматривать как
дифференциальнодиагностический признак нейрогенного и гемор-
рагического шока. Инфузионная терапия нейрогенного шока
должна носить очень продуманный и взвешенный характер, иначе
существует прямая угроза перегрузки малого круга кровообра-
щения с развитием легочных осложнений. Поэтому следует приз-
нать обоснованной точку зрения Н.А. Краузе (1987) об обосно-
ванности применения вазопрессоров до восстановления призна-
ков афферентной иннервации, что, по ее данным, наблюдается к
- 361 -
исходу 15 суток.
Необходимо особо подчеркнуть, что нейрогенный шок - это
единственный вид травматического шока, при котором длитель-
ное применение вазопрессоров носит обоснованный характер.
Истечение ликвора из поврежденного дурального мешка при
травмах позвоночника встречается в 3-5% случаев. При закры-
тых травмах истечение ликвора в мягкие ткани (внутренняя или
скрытая ликворея) существенного значения не имеет и в боль-
шинстве случаев прекращается спонтанно. Более грозной явля-
ется ликворея во внутренние полости ( грудную, брюшную ) при
сочетанных травмах. Рассчитывать на самостоятельную ее лик-
видацию в большинстве случаев не приходится и возникает не-
обходимость в целенаправленной операции. При открытых пов-
реждениях столь же часто наблюдается как наружная ликворея
через раневой канал, так и внутренняя ликворея. Следует под-
черкнуть, что диагностика ликвореи в большинстве случаев
достаточно сложна и требует специальных методик. Оптимальнее
всего миелография позитивными контрастными веществами; при
невозможности можно прибегнуть к субарахноидальному введению
водного раствора метиленового синего. Следует помнить о воз-
можности развития внутренней ликвореи, тогда целенаправлен-
ная диагностика принесет ранний желаемый результат. В то же
время следует подчеркнуть, что ликворея при ранениях спинно-
го мозга чрезвычайно редко является причиной коллапса желу-
дочков и усугубления спинального шока. Подобные наблюдения
описаны и наблюдались нами при ранениях терминального отдела
спинного мозга с дефектом мягких тканей и обильным истечени-
ем ликвора.
- 362 -
Кровопотеря является специфическим осложнением ранений
позвоночника. Диагностика ее должна носить максимально ран-
ний характер с последующим столь же ранним замещением. При
невосполненной кровопотере течение спинального шока у ране-
ных приобретает особо злокачественный характер, а угроза
развития всех видов осложнений резко возрастает. По мнению
H.Hardway (1976), анализировавшего опыт оказания помощи
17776 раненым во Вьетнаме, до 73% раненных в позвоночник
нуждаются в гемотрансфузионной терапии, что дает самый высо-
кий процент нуждаемости в переливаниях крови среди всего
нейрохирургического контингента раненых. В значительной сте-
пени это может быть объяснено и сочетанным характером совре-
менных огнестрельных ранений и сокращением сроков эвакуации,
в связи с чем раненые, ранее погибавшие на поле боя, в нас-
тоящее время все же попадают на этапы медицинской эвакуации.
В литературе описывается угроза развития воздушной эмбо-
лии при ранениях позвоночника и в ходе операций на нем. В
качестве причины рассматривается повреждение межпозвоночных
и эпидуральных вен. В отдельных случаях наблюдается остро
развивающаяся воздушная эмболия с глубоким падением сердеч-
ной деятельности и почти неизбежным быстрым летальным исхо-
дом. В других случаях описывают более медленное ее развитие
с той же клиникой и тем же исходом. Специфические лечебные
мероприятия отсутствуют, профилактически рекомендуются щадя-
щие манипуляции на околопозвоночных структурах в ходе опера-
ции.
- 363 -
Осложнения паравертебральные.
Паравертебральные осложнения развиваются при огнестрель-
ных, реже колото-резаных ранениях, а также при закрытых
травмах позвоночника.
Паравертебральное кровоизлияние - раннее осложнение преи-
мущественно огнестрельных ранений. Течение может быть бес-
симптомным. В ряде случаев возникают корешковые боли. При
поражениях в грудном и поясничном отделах возможно развитие
синдрома псевдоперитонита, что является причиной ошибочных
лапаратоний. Рентгенологически может определяться расширение
тени паравертебральных тканей, что чаще отмечается в шейном
отделе. Лечение симптоматическое, прогноз благоприятный.
Нагноение раневого канала. Развивается спустя 5-7 дней
после ранения и характеризуется ознобом, лихорадкой, отеком
и гиперемией краев раны, истечением серозно-гнойного отделя-
емого из нее, нейтрофильным лейкоцитозом, ухудшением общего
состояния пострадавшего. Возможны корешковые боли. При исс-
ледовании микрофлоры доминируют различные штаммы стафилокок-
ков, реже анаэробы.
Паравертебральный абсцесс формируется при наличии ино-
родных тел ( костные, реже металлические осколки, обрывки
одежды, гематомы ) вблизи позвоночника вследствие неради-
кальной хирургической обработки или в связи с задержкой ее.
Клиника напоминает нагноение раневого канала. При упорном
затяжном течении возможно формирование гнойных свищей. Рент-
генологически могут определяться паравертебрально располо-
женные инородные тела, а при фистулографии -ведущие к ним
- 364 -
свищевые ходы.
Лечение - оперативное. Своевременно предпринятое широкое
рассечение раневого канала, удаление инородных тел и костных
отломков, некрэктония, адекватное дренирование в сочетании с
полноценной антибактериальной и дезинтоксикационной терапией
делают прогноз благоприятным.
Своеобразной разновидностью паравертебральных абсцессов
являются гнойные натечники, вызванные остеомиелитом позвон-
ков. На первом месте среди них натечники, обусловленные ту-
беркулезным спондилитом. Клинически преобладают симптомы
хронического гнойного поражения: интоксикация, умеренный
нейтрофильный лейкоцитоз, субфебрильная лихорадка с эпизоди-
ческими гектическими размахами, отчетливая локальная болез-
ненность при перкуссии остистых отросков на уровне пораже-
ния. Рентгенологически наряду с симптомами остеомиелита оп-
ределяется округлая паравертебральная тень. В этих случаях
хирургическое опорожнение и дренирование гнойной полости не-
достаточно: необходима полноценная секвестрэктония, предпоч-
тительнее передним доступом, возможен и одномоментный корпо-
родез аутокостью. В послеоперационном периоде необходима
длительная антибактериальная терапия, по показаниям -специ-
фическая. При полноценном своевременном лечении прогноз бла-
гоприятный.
9.2.Гнойные осложнения со стороны
спинного мозга и его оболочек
Являются относительно частыми осложнениями преимуществен-
- 365 -
но огнестрельных ранений позвоночника.
Гнойный менингит ( общий спинальный ) характеризуется ти-
пичной для цереброспинального менингита клиникой: бурное на-
чало с высокой лихорадкой, выраженным менингеальным синдро-
мом, нейтрофильным лейкоцитозом. При генерализации процесса
типичны сильные головные боли, нарушения сознания, парезы
черепномозговых нервов, падение гемодинамики. Диагностика
затруднена при наличии синдрома полного нарушения проводи-
мости спинного мозга, наличии очагов гнойного поражения, у
истощенных раненых. Бесспорным диагностическим признаком яв-
ляется получение мутного ликвора с нейтрофильным плеоцито-
зом. Важно повторное ренгенологическое исследование, позво-
ляющее выявить наличие инородных тел в позвоночном канале,
очагов остеомиелита. Лечение - полноценное консервативное с
частыми эндолюмбальными введениями антибиотиков в максималь-