ных дозах, предпочтительнее полусинтетических пенициллинов,
дезинтоксикационная, иммуностимулирующая терапия, при паде-
нии гемодинамики - гормоны. При наличии хирургических очагов
инфекции показана их хирургическая санация.Прогноз в боль-
шинстве случаев благоприятный.
Ограниченный гнойный спинальный менингит развивается на
фоне перенесенных ранений, операций, травм, связанных с пов-
реждением стенок позвоночного канала. Важное звено патогене-
за - отграничение рубцовым процессом отдельных участков су-
барахноидального пространства и скопление гноя в них. Чаще
страдает пояснично-крестцовый отдел. Основные признаки: по-
явление локальной болезненности, нарастание корешковых болей
и симптомов поражения спинного мозга, умеренные лихорадка и
- 366 -
нейтрофильный лейкоцитоз. В ряде случаев при пункции пора-
женного участка субарахноидального пространства удается по-
лучить гнойный ликвор, что является бесспорным диагностичес-
ким признаком. Роль обычной спинномозговой пункции сущест-
венно меньше, чаще определяется умеренный, порой лишь лимфо-
цитарный плеоцитоз на фоне блокады субарахноидального прост-
ранства.Принципы лечения, прогноз - аналогичны.
Гнойный эпидурит - гнойное поражение эпидурального прост-
ранства. Доминирует стафилококковая инфекция. Основной путь
распространения инфекции - гематогенный. В ряде случаев за-
болевание носит ятрогенный характер и обусловлено дефектами
перидуральной анестезии, преимущественно пролонгированной
катетеризационной. Преобладает поражение заднего эпидураль-
ного пространства. Процесс манифестируется потрясающими оз-
нобами, высокой лихорадкой, развитием локальной болезненнос-
ти при перкуссии остистых отростков на уровне поражения. Для
первой стадии характерно развитие сильных корешковых болей.
В отдельных случаях происходит осумкование очага с формиро-
ванием эпидурального абсцесса. В анализах ликвора может оп-
ределяться умеренный плеоцитоз, нередко лимфоцитарный, при
миелографии признаки блокады субарахноидального пространс-
тва. Диагноз не вызывает сомнений при получении гноя в ходе
пункции эпидурального пространства. При отсутствии адекват-
ного лечения радикулярная стадия через кратковременную ста-
дию пареза конечностей сменяется миелитической стадией с
формированием синдрома полного поперечного поражения спинно-
го мозга. При этом определяется полная блокада субарахнои-
дальных пространств, белково-клеточная диссоциация, умерен-
- 367 -
ный плеоцитоз. Лечение комплексное, основанное на раннем
оперативном вмешательстве: ламинэктомия с широким опорожне-
нием очагов и их дренированием, предпочтительнее прилив-
но-отливным, первичным глухим швом раны. В ряде случаев при
большой распространенности приходится прибегать к "лестнич-
ной" ламинэктомии, т.е. резекции дужек через одну-две. Прог-
ноз благоприятный при полноценном лечении на стадии корешко-
вых болей, в более поздних стадиях - как правило, неблагоп-
риятный.
Хронический рубцовый перидурит является частым исходом
оперативных вмешательств на образованиях позвоночного кана-
ла, перенесенных травм, ранений, гнойного эпидурита. Грубый
рубцовый процесс приводит к сдавлению и деформации дурально-
го мешка и спинальных корешков, в т.ч. и несущих корешко-
во-медуллярные артерии. Основные симптомы: стойкие локальные
и корешковые боли, нарушение функций спинного мозга, легкая
белково-клеточная диссоциация в ликворе, миелографически мо-
жет определяться блокада и деформация субарахноидальных
пространств. Особенно информативна КТ-миелография. Оператив-
ное лечение малоэффективно, предпринимается при блокаде су-
барахноидальных пространств с нарушением функций спинного
мозга, стойком корешковом болевом синдроме, в сочетании с
ранней рассасывающей терапией.
Гнойный миелит - относительно редкое осложнение преиму-
щественно огнестрельных ранений позвоночника. Важным момен-
том патогенеза является нарушение целостности твердой мозго-
вой оболочки. Метастатическое поражение встречается крайне
редко. При частичном нарушении проводимости спинного мозга
- 368 -
симптоматика нарастает бурно. В условиях полного нарушения
проводимости диагностика затруднена и основывается на оценке
общего состояния: лихорадке, умеренном нейтрофильном лейко-
цитозе, плеоцитозе. Важно наличие длительной ликвореи и ино-
родных тел в просвете позвоночного канала. Лечение комбини-
рованное - хирургическое в сочетании с энергичной антибакте-
риальной терапией. Прогноз неблагоприятный.
Абсцесс спинного мозга, субдуральный абсцесс является от-
носительно редким осложнением преимущественно проникающих
ранений. Принципы диагностики и лечения тождественны с гной-
ным миелитом. В мирное время как казуистика описываются абс-
цессы гематогенного происхождения.
9.3. Остеомиелит позвоночника
Огнестрельный остеомиелит позвоночника имеет острое,
подострое и хроническое течение. Это тяжелое осложнение ог-
нестрельной травмы позвоночника, которое при распространении
на оболочки спинного мозга может привести к смерти. Ранняя
диагностика в острой фазе остеомиелита трудна в связи с тем,
что отделение гноя и незаживающие свищи могут поддерживаться
в мягких тканях инородными телами, в том числе и неконтрас-
тыми, чаще костными фрагментами. Ранняя рентгенологическая
симптоматика остеомиелита позвоночника относительно скудна и
лишь по мере развития патологического процесса постепенно
выявляются рентгенологические признаки. Ранние рентгенологи-
ческие симптомы остеомиелита появляются через 3-4 недели
- 369 -
после травмы или ранения. Они определяются в виде нечеткос-
ти, неровности замыкающих пластинок тел позвонков, что легче
обнаруживается на прицельных снимках и при динамическом
рентгенологическом наблюдении. В последующем рентгенодиаг-
ностика огнестрельного остеомиелита позвоночника основывает-
ся на определении нарастающего остеонекроза, деструкции
костной ткани, патологической компрессии. При остеомиелите
позвоночника может развиться паравертебральный абсцесс, ко-
торый на рентгенограммах имеет картину, сходную с гематомой.
При переходе остеомиелита в подострую и хроническую фа-
зы на рентгенограммах в телах позвоночника определяется
склероз и интенсивное обызвествление передней продольной
связки, которая фактически выполняет роль надкостницы. Для
уточнения характера и распространения изменений целесообраз-
но проведение томографического исследования позвоночника.
Костный анкилоз может иметь место через 2-3 года.
9.4. Трофо-паралитические осложнения,
их профилактика и лечение.
Развитие пролежней является одним иэ основных видов
осложнений травмы позвоночника и спинного мозга. По литера-
турным ланным частота их раэвития достигает 53-9О%. Возникаю
щая при зтом длительно незаживающая раневая поверхность, яв-
ляется входными воротами инфекции и в конечном итоге приво-
дит к развитию сепсиса, который в промежуточном и позднем
периодах травматической болезни спинного мозга является при-
чиной смертельных исходов у 2О% пострадавших. Наличие доста-
- 370 -
точно обширных пролежней, покрытых струпом, нередко является
причиной длительно существующей лихорадки, генез которой
становится очевидным только после выполненин некрэктомии. Но
и в других случаях наличие пролежней является источником
хронической интоксикации, приводящей к развитию упорной ане-
мии. гипопротеинемии, амилоидозу внутренних органов. Указан-
ные обстоятельства явлнются причиной вынужденной отсрочки
радикальных операций на позвоночнике и спинном мозге, что
знательно снижает их зффективность. Наличие пролежней, ес-
тественно, очень осложняет проведение реабилитационных ме-
ропринтий, ограничивает их круг, смещяет по времени, что
опятьтаки сказывается на их зффективности.
Патогенез формирования пролежней и механизмы их зажив-
ления до сегодняшнего дня остаются не до конца раэрешенными,
хотя имеются клинико-зкспериментальные данные о том, что
сроки заживления и характер формирующихся рубцов у постра-
давших с повреждением спинного мозга существенно не отлича-
ются от таковых у лиц с иной тяжелой соматической патологи-
ей, но без повреждения спинного мозга.
Несмотря на то, что сроки формирования, распространен-
ность, глубина пролежней в значительной степени зависят от
уровня и характера повреждения спинного мозга, следует под-
черкнуть что мероприятия по их профилактике играют огромную,
а порой и решаюшую роль в их развитии.
Основным явлнется тшательное выполнение мероприятий по
уходу с первых минут встречи медицинского персонала с подоб-
ными пострадавшими. Если пострадавший был доставлен на щите,
то следует немедленно переложить его на матрац с аккуратно
- 371 -
расправленной и натянутой простынью. Кожные покровы раздето-
го пациента должны быть насухо вытерты и обработаны камфор-
ным спиртом. Парализованные конечности должны быть уложены в
функционально выгодном положении, под свисающие парализован-
ные стопы должны быть положены упоры в виде щитков с мягким
покрытием. Следует помнить, что излюбленным местом формиро-
вания пролежней являются места костных выступов. а именно:
область костных выступов лопаток, области тазобедренных сус-
тавов, головок малоберцовых косткй, лодыжек, пяток, поэтому
на их состояние должно быть обращено особое внимание. Под