зти места необходимо укладывать мягкие небольшие подкладки,
поролоновые подупжи, обшитые чистой кипяченой хлопчато-бу-
мажной тканью, ватно-марлеые бублики. При изменении положе-
нин тела пострадавшего, что необходимо осуществлять каждые
три часа, эти места необходимо знергично растереть до восс-
тановления естественной окраски кожных покровов и ликвидации
складок. При появлении мацерации на коже эти участки надо
обработать спиртовым раствором бриллиантовой зелени или ду-
бящим раствором перманганата калия. Вольшое значение имеет
поддержание оптимальной температуры кожных покровов, особен-
но в холодное врема года При согревании пострадавшего грел-
ками следует обязательно помнить об утрате кожной чувстви-
тельности у наиболее тяжело пострадавших пациентов и профи-
лактике ожогов. Эффективным средством профилактики пролежней
являются современные противопролежневые многосекционные мат-
рацы, заполненные водой или воэдухом. Ряд из них имеют уст-
ройства длн поддериания постоянной температуры. Периодичес-
кое изменение давления в секциях их приводит к столь же пе-
- 372 -
риодической разгрузке отдельных участков тела, уменьшению
давленин на кожные покровы и, тем самым, уменьшает угрозу
формирования пролежней. Огромное значение в профилактике
пролежней имеют своевременная коррекцин показателей перифе-
рической крови, белков, полноценное питание и применение
анаболических гормонов.
Необходимо подчеркнуть, что мероприятия по профилакти-
ке пролежней, хотя и имеют особую значимость в остром и ран-
нем периодах травмы спинного мозга, должны выполняться на
протяжении всей жизни пациента.
Формирующиеся пролежни целесообразно классифицировать
по В.П. Билич (1971):
1. Поверхностный пролежень - при имеющемся поражении
ростковых слоев кожи;
2. Глубокий пролежень - при поражении кожных покровов
во всю их толщину;
3. Пролежень-бурсит - при поражении суставной сумки и
вскрытии полости сустава;
4. Пролежень-остеомиелит - сопровождающийся развитием
остеомиелита подлежащей кости.
Консервативное лечение пролежней является чрезвычайно
трудоемким, малоперспективным и, как правило, растягивается
на многие месяцы и даже годы. В то же время наличие пролеж-
ней с поражанием суставных обраэований, костей исключает
возможность их заживления консервативным путем.
Консервативное лечение может быть рекомендовано лишь
при наличии поверхностных пролежней и заключается в местном
использовании антисептических растворов, кварцевании краев
- 373 -
раны, а по мере очищения ее от некротических масс начинают
применять мазевые повязки, способствующие эпителизации ране-
вой поверхности. В результате консервативного лечения успеш-
ное заживление пролежней в течение 3-6 месяцев может быть
достигнуто у 38% пациентов.
Рекомендованные в литературе методы кожной пластики,
используемые при лечении длительно незаживающих, рецидивиру-
ющих пролежней, пролежней с омозолелыми краями, остеомиели-
том подлежащей кости, хроническими наружными свищами, могут
быть рекомендованы при небольших раневых поверхностях с
перспективой их замещения местными тканями, благодаря ис-
пользованию фигурных, в частности S-образных разрезов. Су-
щественное значение в успешности подобных операций играет
завершающий этап операции, включающий глухой шов раны с ак-
тивным или приливно-отливным дренированием. Ограниченные
возможности мобилизации местных тканей не всегда позволяют
достичь желаемого зффекта. Применение же расщепленных кожных
лоскутов приводит к относительно полноценному заживлению
пролежней в 43-78%. случаев спустя 2-2.5 месяца.
Нбходимо также подчеркнуть, что выполнение подобных
операций требует достаточно продолжительной предоперационной
подготовки, направленной на очищение раневой поверхности от
гнойно-некротических масс, включая и выполнение неоднократ-
ной некрэктомии, и формирование отномительно полноценной
гранулирующей поверхности.
У пациентов с пролежнями, поражающими суставные образо-
- 374 -
вания, сопровождающимся омтеомиелитом подлежащей кости и об-
разованием хронического свища в области пролежня требуется
расширить объем операции. В этих случаях после иссечения
краев и дна раны измененные участки кости необходимо резеци-
ровать кусачками до появления кровотечения из неизмененного
губчатого вещества, после чего ее обрабатывают воском для
остановки кровотечения. В дальнейшем рану дренируют прилив-
но-отливной системой на 5-7 дней и ушивают наглухо. Неудачи
оперативного лечения в зтих случаях могут быть вызваны вы-
нужденным положением конечностей при выраженном спастическом
синдроме или нерадикальной обработкой костной части раны.
Подобные операции приносят желаемый реэультат у 73-78%.
больных. Данная методика является по существу неприемлимой
при рецидивирующих пролежнях.
Наиболее оптимальным методом оперативного закрытия
пролежней на сегодня является несвободная пластика ротацион-
ными и островковыми кожно-жировыми и кожно-мышечными лоску-
тами. Покаэаниями к ней являются большие по площади, дости-
гающие надкостницы крестца или проникающие в полость тазо-
бедренного сустава пролежни, а том члсле и множественные. В
зтих случаях рану пролежня готовят в течение 5-7 дней, пере-
вязывая дважды в день повязками с активными сорбентами. Ол-
новременно при необходимости переливают эритроцитарную мас-
су. плазму, белки плазмы крови. Операция состоит из трех ос-
новных зтапов: иссечение пролежня, выкраивание сложного кож-
ного лоскута, перемешение и подшивание его к краями раневого
дефекта с ушиванием или пластикой донорской раны. При выкра-
ивании лоскута обязательно надо учитывать сократительную
- 375 -
способность кожи и формировать его на 1-2 см больше размера
пролежня, что позволит избежать прорезывание швов. Важное
значение имеет также сох-ранение основных источников кровос-
набжения формируемого лоскута, которые в большинстве своем
носят перфорантный характер. Данная методика позволяет избе-
жать некроза лоскутов и значительно повысить эффективность
оперативного лечения. У 94.5% пациентов, оперированных по
данной методике пострадавших восстановлен полноценный кожный
покров в сроки, существенно меньшие, чем при традиционных
методах лечения. Данный метод лечения является наиболее
перспективным и полноценным, что связано с возможностью до-
вольно быстрого заживления пролежней в большем числе случа-
ев, чем при использовании традиционных лечебных мероприятий.
Во-вторых, этот способ является по существу единственным,
позволяющим закрывать пролежни больших размеров. Он может
быть использован и при возникновении рецидивирующих пролеж-
ней. И, наконец, эта методика в силу ее хирургического ради-
кализма не требует сколь-нибудь продолжительной подготовки,
связанной с санацией раны, в отличии от других методов плас-
тики.
9.5. Урологические осложнения, их профилактика и лечение
Осложнения со стороны мочевыводящей системы до послед-
него времени неизменно сопутствовали поврежднеиям спинного
мозга. Развитие их, последующая генерализация вопалительного
процесса с исходом в уросепсис являлись причиной смерти у
30-50% пострадавших. Все более успешная профилактика и лече-
- 376 -
ние этих осложнений привели к тому, что 76% больных сейчас
переживают 25-летний срок после полученной травмы, а у 51%
из них продолжительность жизни достигает продолжительности
жизни здорового населения.
Характер урологических осложнений в значительной степе-
ни определяется уровнем и характером повреждения спинного
мозга, хотя необходимо подчеркнуть, что в остром и раннем
периодах травмы, как правило, развивается острая задержка
мочи. При низких повреждениях спинного мозга, когда страдают
крестцовые сегменты и корешки конского хвоста, т.е. когда
речь идет о повреждении периферического двигательного нейро-
на, механизм задержки мочи объясняется сохранением остаточ-
ного мышечного тонуса детрузора и сфинктера мочевого пузыря.
По мере его исчезновения формируется типичная картина истин-
ного недержания мочи. В остальных же случаях задержка мочи
приобретает стойкий характер, сменяясь при менее травматич-
ных повреждениях спинного мозга императивными позывами к мо-
чеиспусканию.
Задержка мочи прогностически является наиболее небла-
гоприятным видом нарушений мочеиспускания, поскольку обус-
лавливает постоянную угрозу развития воспалительных осложне-
ний и камнеобразования, и требует проведения специальных ме-
роприятий по эвакуации мочи различными методами. Задержка
мочи и перерастяжение стенок мочевого пузыря приводят к раз-
рывам слизистой и развитию язвенно-геморрагического цистита;
пребывание мочи в переполненном мочевом пузыре, наличие зна-
чительных порций остаточной мочи (свыше 150-2ОО мл) обуслов-
ливают инфицирование ее; рефлюкс инфицированной мочи приво-
- 377 -
дит к поражению чашечно-лоханочной системы и самой паренхимы
почек. Развитию воспалительных осложнений особо способствует
формирование щелочной реакции мочи. что отмечается у подав-
ляющего большинства пострадавших с задержкой мочи. Выбор оп-
тимальных методов опорожнения мочевого пуэыря при этом сос-
тоянии дискутируется до настоящего времени. В историческом
плане необходимо назвать ручное выдавливание мочи, дрениро-
вание его постоянным катетером, приливно-отливное дренирова-