ние по Монро, высокое сечение мочевого пузыря, периодическую
катетеризацию мочевого пузыря.
Ручное выдавливание мочи (Heddaus Jdar, 1885) ) в нас-
тоящее время сохранило свое значение лишь у пострадавших в
резидуальном и позднем периодах травмы. Основным недостатком
его является невозможность полноценного опорожнения пузыря и
сохранение значительных объемов остаточной мочи. В связи с
этим возникает необходимость хотя бы раз в день осуществлять
катетеризацию мочевого пузыря, для полноценного его опорож-
нения и промывания раствором антисептика. Выведение мочи пу-
тем постоянной катетеризации мочевого пузыря является одним
из наиболее распространенных методов его опорожнения. В то
же время с ним связана угроза развития серьезных осложнений
со стороны уретры и мошонки в связи с длительным пребыванием
инородного тела. Развитие стойкого уретрита, пролежней урет-
ры, орхооэпидидимита отнюдь не является редкостью и застав-
ляет прибегать к наложению надлобкового свища. Сложности с
наружной фиксацией катетера, значительно затрудняющей уход
за этими пациентами, подтекание мочи вне его при слишком ма-
лом диаметре обуславливают необходимость прибегать в подоб-
- 378 -
ных случаях к использованию катетера Фалея, имеющего специ-
ального надувное устройство (в виде манжетки) для Фиксации
его в просвете мочевого пузыря. Регулярная (раз в трое су-
ток) смена катетера, инстилляции растворов антисептиков (фу-
рацилина, колларгола, 0.25% раствора азотнокислого серебра,
5% раствора хлордиоксидина), удаление катетера на ночь, ис-
пользование одноразовых катетеров из термолабильных материа-
лов в известной степени уменьшают угрозу развития воспали-
тельных осложнений.
Высокое сечение мочевого пузыря, выполняемое при раз-
витии выраженных воспалительных осложнений, завершается дре-
нированием мочевого пузыря катетером, предпочтительнее имею-
щим специальное устройство в виде резинового утолщения для
внутренней его фиксации - катетером Петцера. Операция может
быть выполнена как традиционным, открытым, путем, так и ме-
тодом троакарной пункции. Регулярная смена катетера после
формирования надлобкового свища является обязательной для
профилактики образования конкрементов.
Как постоянная катетеризация мочевого пузыря так и нали-
чие надлобкового свища может быть использовано для прилив-
но-отливного дренирования его системой Монро. Система уста-
навливается таким образом, что раствор антисептика капельно
(эпизодически - струйно) поступает в полость мочевого пузы-
ря, смешивается с мочой и тут же эвакуируется из него, что
позволяет существенно снизить угрозу развития воспалительных
осложнений или купировать их развитие.
Наиболее же оптимальным методом на сегодня считается
периодическая катетеризация мочевого пузыря с 8-часовым ин-
- 379 -
тервалом. При педантичном соблюдении правил асептики это
позволяет относительно быстро сформировать режим "спинально-
го автоматизма", т.е. периодического неуправляемого пациен-
том опорожнения мочевого пузыря по мере его наполнения за
счет сохранения функции крестцового центра мочеиспускания. В
большинстве случаев больные улавливают предстоящее выделение
мочи по ряду предвестников в виде потливости, чувства жара
различной локализации, тахикардии.
Помимо мероприятий по звакуации мочи обязательным яв-
ляется медикаментозная коррекция ее реакции (перевод в сла-
бо-кислую) путем назначения сернокислого аммония, аскорбино-
вой кислоты. Курсы антисептиков при появлении лихорадки,
массивные дозы антибиотиков (предпочтительнее двух), дезин-
токсикационная терапия при нарастании воспалительных ослож-
нений являются обязательными. При угрозе развития уросепсиса
или его возникновении лечение необходимо проводить в полном
объеме, используя принципы лечения септических состояний.
.
- 380 -
ГЛАВА X.
ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
10.1. Клиника и диагностика повреждений и ранений
сплетений и нервов конечностей.
Медицинское и социальное значение травм периферической
нервной системы весьма велико. Частота повреждений перифери-
ческих нервов составляет от 1.5 до 10% от всех травм. При
этом, изолированное повреждение нерва наблюдается относи-
тельно редко: у 15% повреждены магистральные сосуды, у
25-45.2% трубчатые кости. Наиболее часто сочетанные повреж-
дения отмечаются на верхних конечностях. При огнестрельных
переломах костей конечностей нервы повреждаются в 10.6 (для
бедренной) - 35.6% (для плечевой). В 60% случаев повреждения
нервов приводят к развитию инвалидности.
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ.
Строение периферического нервного ствола достаточно
сложно. Первоначальное мнение о том, что нерв является кабе-
лем, несущим изолированные двигательные и чувствительные
проводники, пересмотрено. Нерв, как правило, расположен в
относительно изолированным фасциальном футляре, наиболее яв-
ном в проекции крупных суставов. Через соединительно-тканную
дупликаруту - мезоневрий - к стволу подходят питающие сосу-
ды. Нутритивные артерии расположены на расстоянии 4-6 см од-
- 381 -
на от другой. В структуре ствола различают ряд оболочек:
эпиневрий - полупрозрачная наружная наиболее плотная оболоч-
ка, объединяющая проводники в единое целое. Под тонким слоем
эпиневрия лежит богатая жиром, рыхлая клетчатка, количество
которой прогрессивно нарастает в процессе филогенетического
развития млекопитающих и максимально у приматов и человека.
Из тонких отрогов эпиневрия формируется оболочка нервных
пучков, непосредственно контактирующих с нервным волокном, -
периневрий. В структуре ствола условно выделяются первичные
и вторичные нервные пучки, различающиеся диаметром, содержа-
нием волокон. В соответствие с их количеством различают по-
ли-; олиго- и монофасцикулярные нервные стволы. Внутреннее
строение нервного ствола определяет предпочтительный способ
его сшивания при проведении реконструктивных вмешательств. В
пучке проходят нервные волокна, ход которых не линейный, а
спиралеобразный с коротким шагом. Нарушение архитектоники
расположения волокон в пучке (например при растяжении нерва)
приводит к значительному нарушению его функции. Первичные
пучки тесно анастомозируют между собой, образуя сложные
внутриствольные сплетения, так, что внутренее строение нер-
ва неузнаваемо изменяется на коротком участке.
ИЗМЕНЕНИЯ В НЕРВЕ, ВЫЗВАННЫЕ ЕГО ПОВРЕЖДЕНИЕМ.
Поврежденное нервное волокно неспособно срастаться. Пе-
риферический сегмент подвергается закономерному дегенеративно-
му процессу, получившему название "валлеровской дегенерации"
по имени автора, впервые описавшего этот феномен (Waller,
- 382 -
1850). Она происходит неизбежно, независимо от сроков соеди-
нения концов пересеченного нерва. В периферическом отрезке
нерва происходит постепенный распад аксона и его миелиновой
оболочки. Изменения наступают в первые часы после поврежде-
ния и постепенно нарастают. Размельчение и удаление остатков
миелиновой оболочки занимают несколько недель, иногда меся-
цев. В течение первых 3-4 месяцев на 15-20% уменьшается пло-
щадь поперечного сечения периферического сегмента поврежден-
ного нерва. Регенерация нервного волокна - сложный и дли-
тельный процесс. По истечении латентного периода в 2-10 су-
ток (в зависимости от механизма повреждения) на концах пов-
режденных аксонов образуются т.н. "колбы роста" - наплывы
аксоплазмы. Отростки этого образования продвигаются дисталь-
но в направлении наименьшего сопротивления. Растущие аксоны
продвигаются через соединительнотканный рубец между пересе-
ченными участками нерва по ходу тяжей леммоцитов, в последс-
твии образующих миелиновую оболочку волокна. Средняя ско-
рость роста аксонов у человека составляет 1-2 мм в сутки.
Восстановление нормальной толщины аксонов в периферическом
отрезке наступает через 6 и более месяцев. Регенерация нерв-
ного ствола происходит в значительной степени гетеротопно и
гетерогенно, т.е. часть двигательных волоком врастает в обо-
лочки чувствительных, а одноименные - в пучки, иннервирующие
разноименные участки конечности.
- 383 -
КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ.
Характер повреждения нерва, прогноз восстановления оп-
ределяется видом и механизмом травмы.
К.А.Григорович выделяет (1981):
Огнестрельные повреждения нервов отличаются высокой
степенью тяжести и сложности, что обусловлено многофакторным
влиянием ранящего снаряда на нервный ствол: первичное пов-
реждение нерва первичным ранящим снарядом, тракционное и
ушибающее в результате формирования временной пульсирующей
полости; ранение ствола вторичными снарядами - костными от-
ломками. Для огнестрельных ранений характерна протяженность
дегенеративных изменений не только в периферическом отрезке,
где процессы валлеровской дегенерации протекают замедленно,
но и в центральном отрезке нерва, спинномозговых ганглиях,
нейронах передних рогов спинного мозга.
По морфологическому признаку все формы повреждения мо-
гут быть отнесены к различным вариантам перерыва нервного
ствола (полного анатомического, частичного); внутриствольным
повреждениям (гематома, инородные тела, разрывы пучков и
др.). Основным признаком анатомического перерыва является
разобщение центрального и периферического отрезков повреж-
денного нерва. Степень разрушения соединительнотканной обо-