(подводный душ-массаж) при температуре воды 36-37 5о 0 в течении
10-20 минут. Ванны проводятся 2-3 раза в неделю в количестве
15-20 процедур на курс.
- 408 -
М е д и к а м е н т о з н а я т е р а п и я в бли-
жайшем послеоперационном периоде включает аналгизирующие
средства, гормональная терапия (гидрокортизон по 0.025 в/м
ежедневно со 2-х суток на протяжении 10 дней), пирогенал (в
нарастающих дозировках со 2-го дня по 5 мкг с ежедневным до-
бавлением по 5 мкг до 100 мкг).
Из препаратов общеукрепляющего действия и стимулирующих
регенерацию наиболее испытанным является витамин В 41 0. Он яв-
ляется необходимым фактором образования ацетилхолина и прев-
ращения его связанной формы в свободную, ведет к накоплению
его в крови и тканях. Чаще всего витамин В 41 0 назначается
вмутримышечно по 1 мл 6% раствора 1 раз в день, 20-25 инъек-
ций на курс лечения.
Витамин В 412 0 назначается в виде внутримышечных инъекций
по 500-1000 7g 0 через день всего до 10000 7g 0 на курс лечения.
Стимулирующее влияние В 412 0 связано с участием его в обмене
нуклеиновых кислот.
Дибазол, оказывающий положительное действие при лечении
повреждений периферической нервной системы, назначается по
0.005-0.01 2-3 раза в день в течении 10-15 дней.
Восстановлению функций поврежденного нерва способствует
прозерин и галантамин - препараты с выраженным антихолинэс-
теразным действием. Прозерин применяется в дозах по 1 мл
1:1000 1 раз в день, 20-25 инъекций на курс. Галантамин при-
меняется в виде подкожных инъекций 1% 1 мл 1 раз в день,
15-20 инъекций на курс лечения.
Эффективность комплексной консервативной терапии доста-
точно высока. Улучшение наблюдается в 83.7% случаев ранений
- 409 -
нервов верхних конечностей и 73.3% - нижних.
10.2. Осложнения ранений периферических нервов.
Каузалгия. Фантомно-болевой синдром. Невралгии.
Болевой синдром становится объектом самостоятельного
лечебного воздействия в тех обстоятельствах, когда боль из
естественного защитного сигнала превращается в главное про-
явление заболевания, являющееся источником постоянных стра-
даний, приводящих к глубокой инвалидизации. Этиология, пато-
генез разнообразных болевых синдромов остается до сих пор
слабоизученной проблемой, в связи с чем суммарная эффектив-
ность множества вариантов лечебного пособия при них, в том
числе и хирургических, далека от желаемой.
Пути проведения ноцицептивной чувствительности сложны.
Дифференциация проводников по характеристикам болевого разд-
ражения, проводимого в центральную нервную систему начинает-
ся с уровня межпозвонковых ганглиев, где различают большие
(А- 7a 0и 7b 0-волокна), проводящие в основном тактильные импуль-
сы, и малые (А- 7g 0, А- 7d 0и С) волокна, проводящие болевые разд-
ражения. Различают несколько видов болевых ощущений, прово-
димых по разным по структуре и свойствам проводникам: "быст-
рая" боль (длится во время раздражения) проводится по миели-
низированным волокнам, "медленная", продолжающаяся и после
болевого раздражения, - по тонким немиелинизированным. Пер-
вичным интегрирующим аппаратом болевой чувствительности слу-
жат сегментарный аппарат спинного мозга, где в задних рогах
- 410 -
различают "специфические" и "полимодальные" нейроны. В сос-
таве спиноталамического тракта также обнаруживаются гетеро-
генные проводники болевой чувствительности. В стволовых от-
делах мозга формируются два взаимосвязанных магистральных
пути проведения чувствительности: традиционный - латеральный
и более древний - медиальный (спиноретикулоталамический),
представляющий собой сложную систему полисинаптических свя-
зей, замыкающихся на медиальные и каудальные ядра таламуса,
связанных с проведением слабодифференцированной боли. Интег-
рирующим аппаратом болевого восприятия служит неокортекс.
Наряду с системой болепроведения существует разветвлен-
ная, имеющая "представительство" на каждом из уровней, сис-
тема антиноцицептивной защиты, филогенетически более моло-
дая. Тормозные влияния на уровне задних рогов спинного мозга
осуществляются волокнами ретикулоспинального тракта. Широко
разбросаны опиатные рецепторы, активизирующиеся эндогенным
гуморальным антиноцицептивным фактором - системой 7a 0- и 7b 0-эн-
дорфинов.
Разнообразные по происхождению болевые синдромы в зна-
чительной степени однообразны в надсегментарных механизмах
(особенно корковых), что в определенной степени сказывается
на выборе универсальных способов терапевтического воздейс-
твия.
Единой классификации болевых синдромов не существует,
что во многом обусловлено тем фактом, что участие в лечении
этого сложного контингента больных принимают специалисты са-
мых различных направлений: невропатологи, нейрохирурги, ней-
ростоматологи, оториноларингологи, психиатры и др. Оправдан-
- 411 -
ным следует считать выделение пациентов с болевыми синдрома-
ми в единый поток для концентрации их в специализированных
стационарах хирургии (так как хирургические методы занимают
доминирующее положение среди лечебных мероприятий) боли.
_ 1БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
1. 2Каузалгия 0- тяжелый болевой синдром, формирующийся
преимущественно при огнестрельных ранениях срединного и се-
далищного нервов (богатых вегетативными волокнами) у постра-
давших, получивших повреждения в боевой обстановке. Частота
каузалгии по отношению к общему числу ранений нервов состав-
ляет 2%.
Клинически характерны приступообразные жгучие боли, ир-
радиирующие от территории поврежденного нерва на всю конеч-
ность. Выделяю три стадии каузалгии: I (начальную): отмеча-
ется локальная болезненность в проекции поврежденного ствола
и гиперпатия в зоне нарушенной чувствительности; II: боли
распространяются на всю конечность с усилением их от непос-
редственных и дистантных раздражений; III: раздражение любо-
го участка кожи становится источником боли.
Характерным считается уменьшение выраженности болевых
ощущений при смачивании конечности (иногда всего тела) хо-
лодной водой: симптом "мокрой тряпки". Болевые ощущения со-
четаются с выраженными вазомоторными, секреторными и трофи-
ческими нарушениями в дистальных сегментах конечности, что
свидетельствует о заинтересованности в патологическом про-
цессе супрасегментарных отделов автономной нервной системы.
- 412 -
Обоснованно считается, что в формировании болевого синдромы
принимает участие не только заинтересованный сегмент спинно-
го мозга, в задних рогах которого формируется очаг "застой-
ного возбуждения", но и корковые отделы, неблагоприятное
влияние на которые оказывает стойкая память на тягостные со-
бытия, соответствующие моменту повреждения. Если ранение по-
лучено в боевой обстановке, то лишь воспоминание о войне
способно вызвать обострение болевого синдрома.
Первичной причиной каузалгического болевого синдрома
служит, как правило, частичное повреждение нерва, сдавление
его грубыми рубцами, отломками кости.
В связи с существованием двух основных очагов (перифе-
рического и центрального) оперативные вмешательства при кау-
залгии подразделяются на 1)операции на поврежденных нервах и
сосудах; 2) операции на симпатическом стволе.
На ранних стадиях каузалгии оперативные вмешательства
на собственно поврежденном нерве могут являться самостоя-
тельными. Они, как правило, исчерпываются невролизом, иссе-
чением внутриствольной или боковой невромы, швом нерва. При
вовлечении в рубцовый процесс магистральных сосудов конеч-
ности показан артериолиз, десимпатизация артерии.
При II-III стадиях синдрома, при подтверждении диагноза
новокаиновой блокадой узлов пограничного симпатического
ствола, в максимально ранние сроки выполняют преганглионар-
ную симпатэктомию. При этом оперативное вмешательство прес-
ледует одну цель: как можно скорее избавить больного от му-
чительных болей и предупредить развитие деформаций и конт-
рактур пораженной конечности.
- 413 -
Преганглионарная симпатэктомия в большинстве случаев
немедленно и полностью избавляет от боли. Положительный кли-
нический эффект получен в 69-76% наблюдений (К.А.Григорович,
1979).
При каузалгии верхней конечности удаляют II или II и
III грудные узлы; II грудной и нижний полюс звездчатого уз-
ла. При каузалгии нижней конечности проводят удаление II или
II-III-IV поясничных и I крестцового узлов.
Техника верхнегрудной симпатэктомии модифицирована Бон-
дарчуком А.В. Из линейного разреза паравертебрально или по
средней линии на уровне остистых отростков С 4V 0-D 4V 0грудных
позвонков скелетируют поперечные отростки и прилежащие
участки ребер II-III позвонков. Поднадкостнично резецируют
ребра на протяжении 4-5 см между углом и шейкой. Рассекают
внутригрудную фасцию. В жировой клетчатке выделяют межребер-
ный нерв и по соединительной ветви выходят на пограничный
ствол, который подтягивают в рану тупым крючком и иссекают
II и III узлы. На центральный и периферический концы ствола
накладывают клипсы. Из этого же разреза после осторожного
низведения удается удалить звездчатый узел.
Поясничную симпатэктомию целесообразно выполнять из
подбрюшинного доступа (Оглезнев К.Я., 1987), при котором ща-
дят мышцы брюшной стенки. После линейного разреза кожи и
подкожной клетчатки латеральнее края прямой мышцы живота,
рассечения апоневроза, разведения косых мышц живота, осу-
ществляют внебрюшинный подход к наружно-боковой поверхности