- 426 -
кой, что дает возможность использовать последнюю для оценки
риска поясничного прокола (табл. 1). Дополнительную информа-
цию в отношении уровня внутричерепного давления способна
предоставить транскраниальная допплерография, так как отме-
чена тесная корреляция между уровнем линейной скорости кро-
вотока в магистральных церебральных сосудах, периферическим
спротивлением, цереброваскулярной реактивностью и значениями
внутричерепной гипертензии.
В зависимости от обстоятельств лечебные мероприятия при
внутричерепной гипертензии проводятся в сочетании с интен-
сивной терапией по поводу основного заболевания или вызвын-
ных им нарушений витальных функций, предоперационной подго-
товкой. Выделяют 5 групп мероприятий: I. Этиотропное лечение
(устранение первопричины внутричерепной гипертензии: удале-
ние опухоли, гематомы, абсцесса и др.); II. Патогенетическая
терапия: 1) поддержание адекватного уровня вентиляции, сис-
темной и церебральной гемодинамики; 2) стабилизация гомеос-
таза; 3) проведение процедур непосредственно снижающих внут-
ричерепное давление; 4) при неэффективности консервативных
мероприятий - оперативное вмешательство.
Наибольшие сложности представляют мероприятия патогене-
тической терапии.
Комплекс лечебных воздействий, направленных на стабили-
зацию витальных функций носит общий характер и в целом дол-
жен предприниматься профилактически при любых патологических
процессах, сопровождающихся отеком головного мозга. К нему
относятся:
1) нормализация внешнего дыхания (поддержание свободной
- 427 -
проходимости дыхательных путей, достаточной оксигенации ар-
териальной крови, нормо- или легкой гипокапнии, предупрежде-
ние резких метаболических сдвигов);
2) оптимизация уровня системного артериального давления
(показателем чего является адекватная (по признаку сохране-
ния цереброваскулярной реактивности) перфузия мозга); восс-
тановление сердечного ритма;
3) облегчение венозного оттока от полости черепа, путем
придания среднефизиологического положения шейному отделу
позвоночника и голове, приподнятое (15 5о 0) положение верхней
половины тела.
Стабилизация гомеостаза подразумевает коррекцию элект-
ролитного балланса (калий-натриевого равновесия), кислот-
но-основного равновесия; нормализацию вязкости крови.
Коррекция кислотно-щелочного состояния проводится с
целью предупреждения или купирования метаболического ацидо-
за. Используются растворы бикарбоната натрия (5% 150-250
мл), трисамина (до 500 мл 3.66% раствора) под динамическим
контролем рН, избытка оснований (АВЕ) крови.
Положительное влияние на микроциркуляцию за счет анти-
агрегантного эффекта оказывает пентоксифиллин, персантин.
Использование низкомолекулярных декстранов для нормализации
микроциркуляции приводит к гипергидратации мозга.
Мероприятия по снижению внутричерепного давления вклю-
чают как физические (умеренная гипервентиляция, краниоцереб-
ральная гипотермия, гипербарическая оксигенация), так и ме-
дикаментозные воздействия. Среди лекарственных препаратов
выделяют средства непосредственно снижающие внутричерепное
- 428 -
давление (осмотические диуретики, салуретики,кортикостероид-
ные гормоны) и препараты, использующиеся в качестве дополни-
тельных (антигипоксанты, ноотропы, барбитураты, белковые
растворы).
Основное значение в консервативной терапии внутричереп-
ной гипертензии принадлежит диуретикам. Гиперосмотические
диуретики способствуют повышению осмотического градиента
между вне- и внутрисосудистым объёмами жидкости. Они увели-
чивают объём циркулирующей плазмы и её фильтрацию почками.
Салуретики увеличивают диурез за счет угнетения реабсорбции
ионов натрия и хлора в канальцах. Изолированно они не в сос-
тоянии вызвать быстрого снижения внутричерепного давления в
связи с чем, как правило, используются в сочетании с осмоди-
уретиками. Из числа последних наиболее эффективны маннит
(маннитол) и сорбит (сорбитол).
Показаниями к назначению осмодиуретиков являются:
1) остро нарастающая внутричерепная гипертензия, проявляюща-
яся прогрессирующей неврологической симптоматикой; 2) предо-
перационная подготовка на фоне внутричерепной гипертензии.
Относительным противопоказанием к их использованию служат
гиперосмолярность плазмы (выше 300 мосмоль/л) на фоне резко
отрицательного водного балланса.
Диуретики вводятся внутривенно капельно в дозе 1-1.5
г/(кг/веса) в форме 20% раствора (в качестве сольвента воз-
можно использование реополиглюкина) в течении 15 минут. Пов-
торные введения повторяют через 4-6 часов, ориентируясь на
эффект. Салуретики начинают действовать через 5-45 минут
после начала введения, а эффект сохраняется на протяжении от
- 429 -
1 до 12 часов. По окончании действия каждой вводимой дозы
препарата развивается регидратация тканей - "феномен отда-
чи", для профилактики которого перед окончанием инфузии
и через 3-4 часа по её завершении внутривенно вводят 2.0 ла-
зикса.
Монотерапия салуретиками, в качестве которой наиболее
часто используется лазикс (фуросемид), в виду медленного
наступления эффекта и меньшей, по сравнению с салуретиками,
его продолжительности, проводится лишь при нерезко выражен-
ном отеке мозга в плановой ситуации. Препарат вводится внут-
ривенно (реже внутримышечно) в дозе 20-40 мг через 12 часов.
Целесообразно сочетание его с эуфиллином в дозе 5 мл 2.4%
раствора.
Применение кортикостероидов в терапии отека мозга до
сих пор является дискутабельным. Наиболее эффективным в про-
филактике отека при неотложных состояниях является макси-
мально раннее введение дексаметазона в дозе 100 мг на первое
введение, по 8 мг через 3 часа в первые 4 суток и по 8 мг
через 4 часа до 8-х суток. Применение кортикостероидов долж-
но сочетаться с комплексом мероприятий по профилактике уль-
церогенеза, суперинфекции, гипергликемии.
В комплексе терапии внутричерепной гипертензии обяза-
тельно использование ноотропов (ноотропил, пирацетам, энце-
фабол), актопротекторов (милдронат, беметил), антигипоксан-
тов, ингибиторов перекисного окисления липидов (аскорбиновая
кислота, эмоксипин, 7a 0-токоферол). При совершенном мониторин-
ге церебральной гемодинамики, биоэлектрической активности,
адекватной респираторной терапии показано применение барби-
- 430 -
туратов, обладающих "протекторным" действием на головной
мозг в условиях ишемии.
При безуспешности консервативных мепроприятий, нараста-
ющих неврологических нарушениях, страдании витальных функций
в ряде случаев возможно проведение экстренных оперативных
вмешательств, направленных на снижение внутричерепного дав-
ления. К их числу относятся декомпрессивная трепанация чере-
па по Кушингу и установка вентрикулярного дренажа (при преи-
мущественном окклюзионном происхождении гипертензии). Следу-
ет учитывать, что оба варианта чаще всего относятся к "опе-
рациям отчаяния", предпринимаемым в фазе декомпенсации пато-
логического процесса и эффективность их, вследствие этого,
невысока.
Патологический процесс в полости черепа развивается в
условиях сложной топографии, когда имеются относительно изо-
лированные сегменты, разделенные плотными образованиями
твердой мозговой облочки: серповидным отростком, наметом
мозжечка, дуральной воронкой большого затылочного отверстия.
При формировании объёмных патологических образований, в по-
лости черепа развиваются явления дистензии - появление об-
ластей с градиентом давления. Дистензия в большей степени
проявляется при острых заболеваниях и повреждениях мозга.
Элементом её картины является смешение участков мозга по от-
ношению друг к другу и выростам твердой мозговой оболочки.
Из двух типов смещений (простого и сложного [вклинения с
формированием борозды ущемления]) наиболее важными в прог-
ностическом отношении являются грыжевидные вклининения моз-
гового вещества, среди которых различают 4 вида: 1) височ-
- 431 -
но-тенториальное; 2) мозжечково-тенториальное; 3) вклинение
миндалин мозжечка в дуральную воронку большого затылочного
отверстия; 4) вклинение медиальных отделов лобной и теменной
долей под серповидный отросток (Хоминский Б.С., 1962). Кли-
нически наиболее важными являются первые два вида.
Височно-тенториальное вклинение чаще всего наблюдается
при патологических процессах в височной доле и представляет
собой выпячивание в щель Биша медиальных участков парагиппо-
кампальной извилины и соседних с ней. В зависимости от лока-
лизации участка смещения выделяют переднее (в супраселлярную
область), переднебоковое (вдоль переднего квадранта среднего
мозга), заднебоковое (вдоль заднего квадранта среднего моз-
га) и заднее (сверху и сзади от среднего мозга) вклинения.
При этом отмечаются выраженные изменения как со стороны моз-
гового вещества височной доли, так и среднего мозга в виде
крупноточечных и сливных кровоизлияний, нередкой компрессией
сильвиева водопровода с развитием окклюзионной водянки.
Вклинение миндалин мозжечка в дуральную воронку наблю-
дается при субтенториальных патологических процессах. Минда-
лики сдавливают продолговатый мозг, вызывая тяжелые наруше-
ния его функций, часто приводящих к летальному исходу.
Прогрессирующие супратенториальные процессы характери-
зуются "фронтоокципитальной" последовательностью развития
симптомов и соответственно вначале проявляются симптомами