производится либо супратенториально с рассечением намета,
либо путем трепанации задней черепной ямки по общепринятой
методике.
На протяжении последних 20-25 лет в нашей стране интен-
сивно осуществляется разработка принципиально новых опера-
тивных вмешательств на церебральных сосудах - т.н. в н у т р
и с о с у д и с т ы х (эндоваскулярных) операций, обладающих
целым рядом преимуществ перед внутричерепными операциями.
Основным преимуществом является отсутствие травмирования
ткани мозга во время операции, возможность выполнения ее в
максимально возможном радикальном варианте, проведение мани-
пуляций под местно й анестезией. Условиями, ограничивающими
- 456 -
применение методики эндоваскулярных операций, является необ-
ходимость оснащения операционной сложной рентгеновской аппа-
ратурой (электронно-оптическим преобразователем, видеомагни-
тофоном), владение нейрохирургом сложной техников внутрисо-
судистых операций, а также, достаточно благоприятное строе-
ние шейки аневризмы, ее расположение. Моментом , ограничива-
ющим широкое внедрение этого перспективного вида оперативных
вмешательств, является необходимость самостоятельного изго-
ловления соответствующего инструментария - баллон-катетеров
и полистироловых эмболов, не выпускаемых промышленностью.
Приоритет в разработке методов эндоваскулярных операций бе-
зусловно принадлежит отечественнымм нейрохирургам , причем,
методика баллонизации сосудистых мальформаций разработана
профессором Ф.А.Сербиненко, а методика эмболизации различно-
го вида полистироловыми эмболами - профессором Хилько В.А.
На протяжении двух с половиной десятилетий в значительной
степен и усовершенствована методика проведения этого вида
операций, техника изготовления баллон-катетеров и эмболов,
разработаны показания и противопоказания для их применения.
В настоящее время методика внутрисосудистых операций успешно
применяется в ведущих нейрохирургических учреждениях страны:
НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко, в Институте неврологии,
Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, Санкт-Петербург-
ском нейрохирургическом институте им. А.Л.Поленова, Киевском
НИИ нейрохирургии. Определенный объем внутрисосудистых опе-
раций освоен военными нейрохирургами окружных, групповых,
главных госпиталей флотов, прошедших подготовку на кафедре
нейрохирургии академии.
- 457 -
При артериальных мешотчатых аневризмах сосудов головно-
го мозга выполнятся оперативные вмешательства, которые можно
разделить на две группы: реконструктивные и деконструктив-
ные. Это разделение основано на конечном эффекте операций.
Первые имеют своей целью выключение из кровообращения самой
аневризмы с сохранением просвета сосуда, а вторые предусмат-
ривают окклюзию просвета сосуда, имеющего аневризму и произ-
водятся в тех случаях, когда выполнение реконструктивных
операций оказывается невозможным, чаще всего в связи с осо-
бенностями строения шейки аневризмы.
Методика баллонизации артериальных аневризм заключается
в следующем. После пункции сонной артерии специальной мани-
пуляционной иглой, имеющей диаметр 3 мм и две канюли, одна
из которых используется для проведения баллон катетеров,
другая - для одновременного, периодически проводимого анги-
оскопического контроля, в просвет сосуда вводится два балло-
на-катетера, проводимые в дистальные отделы сосуда парал-
лельно. Продвижению баллон -катетеров по сосуду способствует
ток крови, а также усиление, создаваемое достаточно упругим
катетером. При верификации положения баллона у устья анев-
ризмы, один из баллонов вводится в полость аневризмы, разду-
вается и, после ангиоскопического (под ЭОПъом), или ангиог-
рафического контроля, свидетельствующего об обтурации прос-
вета аневризмы и сохранении просвета сосуда, специальным
приемом баллон отделяется от катетера. Клапан баллона в этот
момент перекрывает его устье и последний, сохраняя форму и
размеры, остается в полости аневризмы,выполняя ее. При ис-
пользовании не оборудованных клапаном баллонов, заполнение
- 458 -
их осуществляется специальной силиконовой композицией, зат-
вердевающей при смешивании компонентов в течении 3-5 минут,
после чего катетер выводится из баллона и удаляется из сосу-
да. Возможность проведения реконструктивной операции обус-
лавливается достаточно щирокой шейкой аневризмы, отхождение
шейки под тупым углом по току крови в сосуде. При неблагоп-
риятных условиях строения шейки аневризмы и невозможности
выполнения реконструктивного вмешательства, производится
окклюзия сосуда на уровне шейки аневризмы, временная или
постоянная. Временная окклюзия предпринимается с целью реги-
онарного прекращения кровотока для создания условий тромби-
рования полости аневризмы и предусматривает удаление всей
конструкции через 5-10 суток - срок, необходимый для форми-
рования прочного внутрианевризматического тромба. Постоянная
окклюзия осуществляется в случаях, когда производство ре-
конструктивной операции оказывается технически невыполнимым,
а внутричерепная операция противопоказанной. Манипуляция за-
канчивается длительным, на протяжении 45 -60 минут пальцевым
прижатием общей сонной артерии на уровне ее пункции. Сущест-
венным моментом в предвидении внутрисосудистого вмешательст-
ва является проведение пробы Матаса - пальцевого прижатия
общей сонной артерии на шее, при котором самочувствие боль-
ного не страдает на протяжении не менее 10 минут, что свиде-
тельствует о достаточно полноценно функционирующих коллате-
ралях. При отрицательной пробе Матаса, уже на первых секун-
дах пережатия сонной артерии возникает головокружение, по-
темнение в глазах, нарушение сознания, парестезии в противо-
положных конечностях, онемение и слабость в них, что свиде-
- 459 -
тельствует о недостаточном развитии коллатерального кровооб-
ращения и, в хирургическом аспекте, о разобщении виллизиева
круга, а- или гипоплазии передней соединительной артерии.
Перспективным является метод сочетанного применения
баллон-катетера для временной окклюзии участка дистальнее
шейки аневризмы и эмболизация аневизмы магнитным эмболом,
проводимым в полость аневризмы с помощью постоянного магнита
под контролем ЭОПъа.
Недостаточно разработанным, пока, методом баллонизации
мешотчатых аневризм церебральных сосудов следует считать ме-
тод стереотаксической пункции полости аневризмы и введение
через просвет пункционной иглы баллон-катетера, выполняющего
полость аневризмы.
11.3. Артериовенозные мальформации.
Клиника и диагностика.
Артериовенозные мальформации (АВМ) являются врожденными
уродствами развития сосудистой системы мозга, представляющи-
ми собой клубок патологических сосудов различного диаметра,
отличающихся по своему строению как от артерий так и от вен.
Капиллярная сеть в АВМ отсутствует. Артерии, питающие АВМ
неспосредственно не принимают участия в кровоснабжении моз-
га.
Первые патологоанатомические описания препаратов напо-
минающих АВМ были сделаны Lushca (1854) и Virchov (1863). В
1912 году Isenschmid впервые установил диагноз АВМ клиничес-
- 460 -
ки, что через 15 лет было подтверждено на секции Herzog
(1927). Однако интерес клиницистов к этому виду поражения
сосудов возник лишь после работы Cushing и Baily (1928) и
Dandy (1928).
АВМ встречаются относительно редко. По отношению к опу-
холям головного мозга они составляют 2.5% (Olivecrona,
1952). Среди аневризм мозговых сосудов они встречаются в 28%
(Б.А.Самотокин с соавт., 1967).
Первые клинические проявления АВМ обычно наступают меж-
ду вторым и третьим десятилетиями жизни, однако описаны наб-
людения АВМ и в раннем детском возрасте. АВМ чаще встречают-
ся у мужчин, чем у женщин (2:1). Эти факторы определяют ин-
терес военной нейрохирургии к этому заболеванию.
Чаще всего АВМ поражают большие полушария головного
мозга (более 90% наблюдений), особенно теменную и лобную
доли. Реже они располагаются в задней черепной ямке, по
средней линии, в области мозолистого тела, подкорковых узлов
и ствола мозга. Описаны случаи интравентрикулярной локализа-
ции АВМ.
Ведущим в клинической картине АВМ являются эпилептичес-
кие припадки и очаговые симптомы поражения нервной системы,
возникающие после внутричерепных кровоизлияний или в связи с
нарушением мозгового кровообращения. Одним из наиболее час-
тых и опасных проявлений этих аневризм являются повторные
внутричерепные кровоизлияния - чаще церебральные и церебро-
субарахноидальные, реже субарахноидальные. только внутриче-
репной геморрагией АВМ проявляют себя в 30-60%.
Учитывая, что кровоизлияния являются наиболее важным
- 461 -
фактором при определении показаний к хирургическому лечению,
целесообразно различать два основных типа течения АВМ: 1)
геморрагический и 2) торпидный. В последнем могут быть выде-
лены два вида: в первом ведущим проявлением заболевания яв-
ляются эпилептические припадки (так называемый эпилептиформ-
ный тип течения); во втором - различные очаговые симптомы
поражения головного мозга без внутричерепных кровоизлияний
(псевдотуморозный тип течения).
Чаще отмечаются смешанные типы клинического течения за-
болевания, когда на фоне эпилептических припадков или прог-
рессирующих неврологических выпадений появляются внутриче-
репные геморрагии. Нередко эпилептические припадки возникают
после перенесенных геморрагий.
АВМ, сопровождающиеся внутричерепными кровоизлияниями.